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PSICOSIS POST PARTO


Psicosis posparto

La psicosis posparto incluye diferentes cuadros y representa una emergencia psiquiátrica, ya que pone en riesgo la vida de la madre y del niño
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Autor: Bergink V, Rasgon N, Wisner K Am J Psychiatry. 2016 Dec 1;173(12):1179-1188

Introducción y objetivos

La psicosis posparto (PPP) fue descrita en el siglo XIX. La primera serie de casos de esta enfermedad fue detallada por Esquirol en 92 mujeres con síntomas maníacos, depresivos o psicosis no afectiva.

Luego, otros psiquiatras describieron casos similares en forma sistemática con el transcurrir de los años. Hasta el momento de este estudio (2016), no existía información sobre la relación molecular y celular entre el nacimiento de un niño y la PPP en la madre.

En el presente estudio, las autoras evaluaron las características clínicas, la epidemiología, la fisiopatología, el curso y el pronóstico de las pacientes con PPP. Finalmente, las investigadoras elaboraron recomendaciones para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de este cuadro clínico.

Presentación y curso clínico

El riesgo de trastornos afectivos aumenta en forma considerable durante el puerperio, con un riesgo de psicosis afectiva 23 veces mayor durante las 4 primeras semanas en comparación con otros períodos de la vida de la mujer.

Además, el puerperio es un tiempo de alta vulnerabilidad para la aparición de recaídas en mujeres con enfermedades psiquiátricas preexistentes. Según los datos obtenidos en mujeres con PPP, generalmente el inicio de los síntomas tiene lugar entre los 3 y los 10 días luego del parto, aunque en mujeres bipolares puede ser más temprano.

Los síntomas más tempranos observados en pacientes con PPP incluyen el insomnio, las fluctuaciones anímicas, la irritabilidad, la manía, la depresión y los estados mixtos.

Las mujeres con PPP generalmente presentan síntomas atípicos, como los delirios incongruentes con el estado de ánimo; también, se observa conducta inusual y desorganizada, pensamientos obsesivos y síntomas cognitivos, como desorientación, confusión, desrealización y despersonalización.

Los delirios de homicidio altruista y el riesgo de suicidio e infanticidio constituyen cuadros graves que deben ser evaluados. La duración de los episodios observados en mujeres con PPP puede ser de un mes en presencia de síntomas maníacos y de 2.5 meses en pacientes con características mixtas o depresivas.
 
La menor duración de los episodios agudos, así como la ausencia de antecedentes de este tipo de síntomas, se asocian con un pronóstico más favorable. Es posible que, en algunos casos, se observe la repetición de los episodios luego del puerperio. En general, las pacientes con PPP presentan un cuadro aislado o síntomas asociados con un trastorno bipolar subyacente.

Etiología

El nacimiento es el evento desencadenante de la PPP; no obstante, no se cuenta con información clara sobre la fisiopatología. La primiparidad es un factor predictivo significativo de PPP; en cambio, los eventos estresantes no parecen relacionarse con el riesgo de esta enfermedad.

Tampoco se identificaros factores obstétricos vinculados con dicho riesgo en forma sistemática. Es posible que el inicio de la PPP se relacione con cambios fisiológicos generados por el parto en mujeres genéticamente vulnerables.

Según los datos disponibles, existen variantes del gen que codifica para el transportador de serotonina (5-HTT) que podrían relacionarse con el riesgo de PPP. Asimismo, se sugirió que la disminución abrupta de los niveles de estrógenos y progesterona luego del parto se asocian con la etiología de la PPP.

Los estrógenos intervienen en el tono dopaminérgico hipotalámico y, en consecuencia, la PPP podría asociarse con el aumento de la sensibilidad de los receptores dopaminérgicos; de todos modos, los datos al respecto son heterogéneos. También se demostró que existe una relación entre el cortisol y la dopamina.

En animales de experimentación se halló que la secreción de glucocorticoides durante el período posparto está regulada por la dopamina, entre otros factores; no obstante, al analizar estos hallazgos debe tenerse en cuenta el efecto de la oxitocina liberada durante la lactancia. Según las autoras, es necesario contar con más información al respecto.

La activación del sistema inmunitario luego del parto podría contribuir con el inicio agudo de la manía, la psicosis, la depresión y la ansiedad. Se sugirió que la PPP podría vincularse con mecanismos de autoinmunidad, aunque los datos al respecto son limitados.

La afectación de los ritmos circadianos también podría relacionarse con la PPP; de hecho, se informó una asociación entre la alteración grave del sueño y la aparición de síntomas maníacos o mixtos. Las investigadoras indican que la PPP parece asociarse con cambios hormonales, inmunológicos y circadianos, entre otros.

Diagnóstico

La detección sistemática de la depresión perinatal es recomendada por los US Preventive Services Task Force. Ante la presencia de depresión debe descartarse el diagnóstico de trastorno bipolar. En presencia de PPP, el nivel de atención debe ser intensivo.

Se recomienda la internación para una evaluación diagnóstica completa, así como para la administración de un tratamiento adecuado. Los síntomas pueden fluctuar en forma rápida, con lo cual resulta útil la evaluación en diferentes momentos.

En general, las mujeres con PPP presentan episodios maníacos o mixtos, depresión con características psicóticas y episodios psicóticos no afectivos. Es importante indagar en las pacientes y sus familiares acerca de la presencia de síntomas psicóticos.

La depresión psicótica puede incluir ideación suicida e infanticida, lo cual indica la importancia de administrar un tratamiento intensivo. También debe indagarse en forma directa acerca de los trastornos perceptivos auditivos y visuales.

Es posible que la psicosis se asocie con una causa subyacente, como las infecciones agudas, las hemorragias, la anemia o la exacerbación de enfermedades preexistentes; en consecuencia, la realización de pruebas de laboratorio resulta fundamental.

Los síntomas neurológicos aumentan la sospecha de encefalitis, lo cual requiere una evaluación diagnóstica específica. Finalmente, se recomienda recabar información clínica que permita realizar el diagnóstico diferencial con los trastornos del ciclo de la urea, el consumo y la abstinencia de drogas y las crisis epilépticas.

Tratamiento

La PPP representa una emergencia psiquiátrica y requiere una estrategia terapéutica inmediata.

En muchos países se prefiere la internación de la madre y el niño, ya que aumenta la satisfacción y disminuye el tiempo de tratamiento.

La participación de los familiares o allegados también es un componente importante del tratamiento, dado que favorece el cumplimiento y la evaluación. Lamentablemente, los estudios disponibles sobre el tratamiento farmacológico de las pacientes con PPP son muy escasos.
 
En pacientes con PPP, el litio resultó eficaz en monoterapia, así como para la terapia combinada con otras drogas. Este fármaco fue útil en forma aguda y como mantenimiento. La droga permitió obtener la remisión completa en casi todas las pacientes evaluadas en un estudio; no obstante, una proporción considerable requirió el tratamiento combinado con antipsicóticos para evitar las recaídas.

Los autores concluyeron que la mayoría de las mujeres con PPP responde en forma notoria ante el tratamiento con litio. Se sugiere que la monoterapia con litio es una intervención inicial adecuada para las pacientes con PPP. De acuerdo con la información obtenida en un estudio, el uso de antipsicóticos como monoterapia en pacientes con PPP resultó eficaz en el 20% de los casos durante las 2 primeras semanas de seguimiento.

No obstante, la mayoría de las pacientes requirió el agregado de litio para lograr la remisión. En cuanto a la terapia electroconvulsiva (TEC), en algunos casos se observó su utilidad en pacientes que no respondieron a otras drogas como la clorpromazina. La TEC también debería considerarse en pacientes con depresión posparto y síntomas psicóticos.

Hasta el momento de este estudio (2016) no se contaba con información sobre la eficacia de las intervenciones destinadas a modificar los ritmos circadianos en pacientes con PPP. Una dificultad observada en esta población es la administración de psicofármacos durante la lactancia.

Siempre deben considerarse los riesgos y los beneficios del tratamiento en este contexto. Es importante evaluar los signos de toxicidad en el niño, así como el riesgo de deshidratación. Siempre debe asegurarse el acceso a un pediatra que evalúe periódicamente al lactante en estas circunstancias.

Con respecto a la prevención de la PPP, el algoritmo difiere según los antecedentes de cada paciente. En mujeres con antecedente de trastorno bipolar, la prevención durante el embarazo aumenta la probabilidad de estabilización anímica y disminuye el riesgo de recaídas posparto. Ante el antecedente de psicosis, se recomienda iniciar el tratamiento preventivo inmediatamente luego del parto con el fin de reducir el riesgo de recaídas.

Conclusión

La PPP incluye diferentes cuadros y representa una emergencia psiquiátrica, ya que pone en riesgo la vida de la madre y del niño.

Este cuadro brinda una oportunidad para la evaluación de la etiología y la neurobiología de las psicosis afectivas