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PLACEBO CONTRA MEDICINA



Síntomas, placebo y cerebro bayesiano

A pesar de su éxito, el modelo biomédico no ha proporcionado una explicación adecuada de dos fenómenos bien demostrado: los síntomas sin alteración fisiopatológica y el alivio después de la administración de un placebo.

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Introducción

El modelo biomédico estándar e ideal de la percepción de los síntomas trata al cerebro en gran parte como un órgano pasivo impulsado por estímulos. Abraza la idea de que el cerebro absorbe las señales sensoriales del cuerpo y las convierte, directamente, en experiencia consciente.

En consecuencia, la biomedicina funciona bajo el supuesto de que los síntomas son las consecuencias directas de la disfunción fisiológica y la mejoría es la consecuencia directa de la restauración de la función corporal.

A pesar de su éxito, el modelo biomédico no ha proporcionado una explicación adecuada de 2 fenómenos bien demostrados en medicina:

(1) La experiencia de los síntomas sin alteración fisiopatológica.

(2) La experiencia de alivio después de la administración de tratamientos con placebo.

Esta revisión tópica promueve la idea de que el "procesamiento predictivo", un enfoque bayesiano de la percepción que se está afianzando rápidamente en la neurociencia, ayuda significativamente a acomodar estos dos fenómenos.

Expande el trabajo empírico reciente de alta calidad sobre el procesamiento predictivo y describe, más ampliamente, cómo los modelos bayesianos ofrecen una imagen completamente diferente de cómo el cerebro percibe los síntomas y el alivio.

El cerebro bayesiano

El sistema nervioso está lidiando constantemente con un flujo continuo y potencialmente abrumador de señales variables provenientes de nuestro cuerpo y sentidos. Por el bien de la adaptación, el cerebro debe convertir este juego confuso de entradas sensoriales y disparos neuronales en una percepción confiable del mundo. El debate en la ciencia cognitiva ha girado en torno a cómo exactamente el cerebro realiza esta tarea.

La percepción está modulada cognitivamente y podría considerarse mejor un proceso de predicción basado en una integración de entradas sensoriales, experiencia previa y pautas contextuales

Si bien las teorías anteriores, en línea con el modelo biomédico actual de la enfermedad, consideraron la percepción principalmente como una lectura de abajo hacia arriba de las señales sensoriales, los modelos bayesianos emergentes sugieren, en cambio, que la percepción está modulada cognitivamente (en su mayor parte inconscientemente), y podría considerarse mejor un proceso de predicción, basado en una integración de entradas sensoriales, experiencia previa y pautas contextuales.

La sugerencia clave es que para percibir el mundo, el cerebro sigue una teoría de probabilidad conocida como la regla de Bayes. En su forma matemática, la regla actualiza la probabilidad de una hipótesis dada (o "anterior"), dada alguna evidencia, considerando el producto de la probabilidad y la probabilidad previa de la hipótesis.

En escalas de tiempo rápidas, el cerebro implementa predicciones bayesianas generando continuamente una cascada de arriba a abajo de hipótesis codificadas neurológicamente (en su mayoría no conscientes) sobre el estado del cuerpo y el mundo.

Este flujo de hipótesis de arriba hacia abajo se encuentra con la corriente de abajo hacia arriba de entradas sensoriales que provienen de los sentidos. Cualquier desajuste entre la entrada predicha y la entrada real da como resultado un "error de predicción", lo que incita al sistema a revisar sus hipótesis. La percepción de abajo hacia arriba es, por lo tanto, inseparable de la predicción de arriba hacia abajo.

Lo que percibimos no es el mundo como realmente es, sino la mejor suposición del cerebro

Algunas de las hipótesis que dan cuenta de las características más abstractas y generales del mundo están "incorporadas" por la evolución; otros son susceptibles de refinamiento progresivo a través del aprendizaje del desarrollo. A lo largo de la vida, el sistema nervioso se involucra en la actualización continua de estos antecedentes para predecir mejor las siguientes entradas sensoriales entrantes y minimizar el error.

Una implicación central de la teoría es que lo que percibimos no es el mundo como realmente lo es, sino la mejor suposición del cerebro, refinado continuamente por la evidencia sensorial entrante. La percepción visual, el dominio del cual procede gran parte de la evidencia del cerebro bayesiano ha emergido y ofrece la forma más intuitiva de comprender su principio clave.

Para mencionar un ejemplo simplista, los troncos en un bosque que está infestado por serpientes podrían percibirse al principio como serpientes, hasta que obtengamos una vista más refinada que actualice la hipótesis.

Es importante destacar que la interacción entre las predicciones descendentes y las señales ascendentes que se encuentran en el corazón del procesamiento predictivo se modulan de manera flexible por la "precisión" (o "variación inversa", en términos estadísticos) de las hipótesis y la evidencia sensorial.

Al enfrentarse con la tarea de determinar la probabilidad de que un conjunto dado de entradas represente un estado predicho, el cerebro utiliza la experiencia previa y las indicaciones contextuales sutiles para determinar su precisión.

El ejemplo de ver a los trocos de los árboles como serpientes representa un caso en el que hipótesis altamente precisas conformadas por la experiencia previa(saber cómo es una serpiente, saber que las serpientes habitan en el bosque) anulan las entradas visuales imprecisas.

  • De hecho, el modelo de cerebro bayesiano es capaz de explicar cómo, en contextos de predicciones precisas e insumos imprecisos, las percepciones pueden desviarse del estado real del mundo.
     
  • A la inversa, también aclara cómo se pueden hacer inferencias en condiciones de ambigüedad que carecen de estimaciones precisas.

El modelo está respaldado por una creciente evidencia computacional y de neuroimagen, y promueve la idea de que la precisión de las predicciones descendentes podría estar "codificada" en el cerebro por neurotransmisores como la dopamina.

 

Percepción de los síntomas y “síntomas sin explicación médica”

Sentimos dolor porque predecimos que estamos sufriendo, sobre la base de una integración de entradas sensoriales, experiencias previas y señales contextuales

La idea de que lo que percibimos no es el mundo tal como es, sino nuestra mejor hipótesis de que se aplica igualmente al cuerpo y a los estados corporales subjetivos, como los síntomas médicos. No necesariamente sentimos dolor, sugiere este marco, porque lo "percibimos" directamente desde el cuerpo periférico. Para decirlo enfáticamente, sentimos dolor porque predecimos que estamos sufriendo, sobre la base de una integración de entradas sensoriales, experiencias previas y señales contextuales.

La experiencia de los síntomas surge de la inferencia de que el cuerpo se ha desviado de las constantes fisiológicas que definen la salud. Desde una perspectiva bayesiana, la experiencia de la salud depende del hecho de que mantenemos una hipótesis general de "condición corporal saludable"(en parte determinada por la evolución, en parte por el desarrollo) que explica un cierto rango de variaciones normales en la información somática, por ejemplo, en la frecuencia de los latidos del corazón, dolores corporales, etc.)

Mientras estas variaciones se mantengan dentro de los límites predichos por la hipótesis de la "condición corporal saludable", el cerebro los trata como "ruido" y no se percibe ningún síntoma.

Cuando, debido a una causa perturbadora como la enfermedad, la variación de los insumos somáticos es demasiado grande para ser predicha con éxito por el aumento de la hipótesis general y el error de predicción, el cerebro debe generar otra hipótesis que justifique la nueva evidencia.

De acuerdo con la teoría, sentimos síntomas, incluido el dolor, cuando la hipótesis con el error de predicción más bajo representa un evento somático anormal. Este encuadre muestra en última instancia que la fisiopatología puede estar unida de forma poco flexible a la percepción de los síntomas, ya que este último está mediado por hipótesis generadas internamente sobre las causas de las entradas, no solo determinadas por las entradas en sí mismas

El grado de correlación entre la fisiopatología y los síntomas variará según la precisión relativa asignada a los insumos y las hipótesis, respectivamente.

Cuando un sujeto se encuentra inesperadamente con un cierto estímulo doloroso por primera vez, la hipótesis en curso de que el sistema está sano se revisa rápidamente al encontrar evidencia sensorial inequívoca que se aleja de él.

Dado que el sistema no ha tenido una exposición previa al estímulo, las señales sensoriales tienen una mayor precisión con respecto a las hipótesis anteriores y, por lo tanto, un mayor impacto en la percepción. Por eso, en los casos de disfunción localizada y dolor agudo, encontramos una alta correlación entre la fisiopatología y la percepción de los síntomas.

Sin embargo, para muchos síntomas crónicos subjetivos, que a menudo involucran sensibilización central, somatización, amplificación nociceptiva aberrante o información ambigua, que cambia con frecuencia, el proceso puede revertirse.

Aquí, la percepción de los síntomas cambia en la dirección de las hipótesis generadas por el cerebro, lo que explica la baja correlación que encontramos entre la fisiopatología objetiva y la experiencia subjetiva a través de una serie de enfermedades crónicas.

Desde una perspectiva bayesiana, el dolor crónico refleja la alta precisión que se coloca sobre las hipótesis frente a la evidencia sensorial.

Las variaciones leves e inofensivas en los insumos interoceptivos en ciertos contextos (que en individuos sanos serían tratados como "ruido") incitan al cerebro a inferir erróneamente el dolor como la causa de estos insumos, y a sentir el dolor en consecuencia.

La ansiedad, el miedo, la percepción de amenaza y los estados emocionales catastrofistas que a menudo acompañan a este trastorno tienen el efecto de empeorar los síntomas al mantener la vigilancia frente al dolor predicho.

Además, en el contexto del dolor crónico, el cerebro no solo percibe pasivamente el dolor, sino que también puede desempeñar un papel en su propia intensificación. Esto es así porque bajo el marco de procesamiento predictivo, otra forma de minimizar el error de predicción reside en la generación de acción corporal. Si, en el contexto de la percepción, el cerebro revisa sus predicciones para que coincidan con la entrada, en acción, minimiza el error de predicción modificando las entradas para que puedan ajustarse a la predicción.

En una condición de dolor crónico, el cerebro puede que inicie inconscientemente sensaciones viscerales (p. ej., tensión estomacal) que coincidan con la hipótesis de dolor.

En todo esto, vemos que el cerebro, en un contexto de desequilibrio de precisión, continúa realizando su tarea bayesiana ordinaria de minimizar el error de predicción para adaptar las entradas a las predicciones, incluso en detrimento del bienestar subjetivo.

El marco nos invita a apreciar el papel destacado que desempeña el contexto social en la configuración y el refuerzo de las predicciones de los síntomas.

El conocimiento de los efectos secundarios de una droga, la información verbal sobre el dolor inminente administrado por un médico o una forma culturalmente específica de atender a nuestro cuerpo aumenta la precisión de la hipótesis de los síntomas inminentes, lo que lo lleva a dominar la percepción de los síntomas.

Los llamados "efectos nocebo", en los cuales los síntomas negativos atribuidos a la medicación surgen independientemente de la actividad biológica, se encuentran dentro del mismo conjunto de procesos.

  • Es importante destacar que el enfoque va de alguna manera hacia la superación de la distinción artificial pero generalizada entre los síntomas "explicados" y "inexplicables" en la biomedicina (o entre enfermedades "reales" e "imaginarias").
     
  • Un resultado importante de la teoría es que todos los síntomas son producto de un proceso inferencial que nunca es estrictamente reducible a la disfunción fisiológica y, a veces, solo se relaciona de forma flexible o no.
     
  • Los síntomas "explicados" y "inexplicados" se encuentran en un continuo, que difiere solo en la medida en que están acoplados a un trastorno orgánico.
     
  • Dado que el mismo proceso inferencial está implicado en ambos casos, la teoría también explica por qué los llamados síntomas "reales" e "imaginarios" parecen ser fenomenológicamente indistinguibles desde el punto de vista del paciente.

Alivio de los síntomas y efecto placebo

Una historia muy similar, si se invierte, se aplica al alivio de los síntomas. Desde la perspectiva bayesiana, la experiencia de recuperación no es la consecuencia directa de la restauración de la función corporal, sino que es el proceso de inferir que ciertos cambios interoceptivos son signos de que se está produciendo esta mejora. La hipótesis en curso de que estamos enfermos debe ser revisada al encontrar evidencia de que el cuerpo está volviendo a una "condición corporal saludable".

Sin embargo, esta revisión de las hipótesis suele ser más lenta o difícil si la persona no recibe ninguna indicación externa que la mejora está en marcha. Sin recibir esta información, el cerebro podría explicar la variación en la información interoceptiva que sigue a una intervención médica efectiva como mero "ruido" y se adhiere a una hipótesis de dolor continuo.

La investigación en modelos experimentales agudos llevados a cabo dentro del paradigma abierto-oculto en los estudios con placebo lo muestran muy claramente, ya que demuestran que los pacientes que reciben fármacos para aliviar los síntomas (por ejemplo, analgésicos, ansiolíticos) de forma encubierta tienden a experimentar un alivio mucho menor. a los pacientes que reciben tratamiento a plena vista.

El ritual médico incita al cerebro a interpretar incluso pequeños cambios interoceptivos en el cuerpo como consecuencia de la curación, y a experimentar alivio en consecuencia.

Tales predicciones se cumplen por sí mismas. Simultáneamente, bajo predicciones precisas de salud entrante, el cerebro también puede llegar a aliviar los síntomas a través de procesos de inferencia activa.

En resumen, el cerebro puede iniciar sensaciones viscerales saludables (por ejemplo, relajar los músculos del estómago) que se ajustan a la hipótesis de que uno está volviendo a una "condición corporal saludable", todo con el propósito de cumplir la predicción y minimizar el error.

Muchos elementos del contexto terapéutico pueden desempeñar un papel en la mejora de las predicciones de bienestar, especialmente en situaciones crónicas. Los experimentos han demostrado que las sugerencias verbales de atención y apoyo comunicadas por un médico de confianza son fundamentales para obtener los efectos del placebo, como lo es el valor percibido del tratamiento en sí.

Por ejemplo, los tratamientos inertes presentados como costosos para los pacientes tienden a ser más efectivos que los tratamientos que los pacientes saben que son menos costosos.

Aprendizaje social: observar de primera mano los efectos de un tratamiento en otros, también contribuye en gran medida a la formación de placebo respuestas.

Es importante destacar que la evidencia reciente sugiere que las características del ritual terapéutico pueden ser efectivas incluso cuando se las toma de manera subliminal. Esta evidencia es totalmente compatible con el hallazgo de que los pacientes pueden recibir beneficios en un paradigma de "placebo de etiqueta abierta", en el que se encuentran honestamente les dijo que están recibiendo un placebo.

Desde una perspectiva de procesamiento predictivo, parte de esta respuesta probablemente se desencadena debido a predicciones inconscientes provocadas por la suposición incorporada de la toma de medicamentos y al estar en un entorno clínico asociado con la eficacia.

La respuesta también puede estar relacionada con inferencias bajo ambigüedad. Dos mensajes contradictorios integrados en placebos de etiqueta abierta: “esta píldora de placebo inerte puede ayudar; esta píldora placebo no puede funcionar ": puede crear una mayor disonancia neurológica, cognitiva y corporal que conduce a inferencias no conscientes que perturban la sensibilización central.

Obviamente, las predicciones positivas de alivio a menudo son insuficientes para llevar a una recuperación total o incluso parcial. El procesamiento predictivo explica la razón por la cual, en presencia de una fisiopatología sólida, los efectos del placebo tienden a ser difíciles de obtener.

Si una predicción altamente ponderada de alivio inminente se encuentra con una fuerte evidencia sensorial de lo contrario, el cerebro eventualmente inferirá que el cuerpo todavía tiene dolor.

De hecho, los rituales terapéuticos solos tienden a no funcionar en condiciones fisiológicas que se encuentran fuera del alcance del sistema nervioso, y en su mayoría son efectivos en los síntomas de autoevaluación que no están acoplados a la fisiopatología.

De manera crucial, el enfoque de procesamiento predictivo muestra que el ritual terapéutico y los ingredientes activos de la intervención, aunque a través de diferentes rutas, actúan en el mismo proceso inferencial por el cual experimentamos alivio de los síntomas.

El primero fortalece las predicciones de salud inminente al ofrecer evidencia externa de que la recuperación se está llevando a cabo (a través del drama ritual, la interacción verbal, etc.).

El segundo refuerza las predicciones de salud inminente al eliminar la fuente de entradas nociceptivas o, en el caso de los medicamentos que alivian los síntomas, al estimular los neurotransmisores que codifican la precisión de las predicciones de arriba hacia abajo.

Dado que, cualquiera que sea la ruta, el mismo proceso de inferencia básico se encuentra en el corazón del alivio de los síntomas, el marco explica por qué la curación que se relaciona principalmente con una intervención médica (el llamado "efecto de tratamiento") y la curación que se relaciona con el ritual terapéutico (el llamado "efecto placebo") pueden ser igualmente reales desde el punto de vista del paciente.

Conclusiones

  • Los síntomas sin causa física y el alivio a través de la intervención con placebo son anomalías para el modelo biomédico de la enfermedad.
     
  • El enfoque bayesiano de la percepción explica y acomoda estos dos fenómenos. Expone los efectos placebo y nocebo, no como eventos aberrantes, sino como facetas del modus operandi general del sistema nervioso.
     
  • También muestra que estos actúan en los mismos procesos inferenciales que la enfermedad "real" y los tratamientos "reales".
     
  • La implicación de este enfoque es que, para centrarse verdaderamente en el paciente, la medicina debe atender el proceso predictivo que se encuentra en la base de la percepción de los síntomas, y luego evaluar qué cursos de acción eficientes pueden llevar al cerebro a predecir la salud del cuerpo.