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CONTACTO

HERNIA INGUINAL EN LA MUJER


Reparación de la hernia inguinal femenina

En el presente análisis multivariable de datos provenientes de registro, se identifican los factores que influencian sobre el resultado perioperatorio y a 1 año, después de reparaciones inguinales electivas en mujeres
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Autor: Köckerling F, Lorenz R, Hukauf M, Grau H, Jacob D, Fortelny R, Koch A  Ann Surg 2019; 270(1): 1-9
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

Con un riesgo de por vida de 3,0% a 5,8%, las hernias inguinales son menos comunes en las mujeres que en los hombres, cuyo riesgo es de 27% a 42% [1-4].

La proporción de mujeres en el colectivo global de hernias inguinales operadas en los registros y datos administrativos es de 8,0% a 11,5% [4-8]. Por lo tanto, las reparaciones de las hernias inguinales son realizadas 8 a 10 veces más frecuentemente en los hombres que en las mujeres [9].

En consecuencia, hay igualmente pocos estudios enfocados específicamente en la hernia inguinal en las mujeres [9]. La mayoría del conocimiento existente de la hernia inguinal en la mujer proviene de datos de registros [9]. La proporción de hernias crurales reportada para las mujeres en los estudios de registros es de 16,7% a 19,9% [10-12].

El riesgo de un procedimiento de emergencia en las mujeres con una hernia en la ingle es de 14,5% a 17,0% y, por lo tanto, es 3 a 4 veces mayor que en los hombres [10,13]. Ese riesgo de un procedimiento de emergencia en las mujeres incluso se eleva al 40,6% en presencia de una hernia crural [14].

Dado que es probable que las hernias crurales se incarceren y estrangulen más que las inguinales, las guías recomiendan una reparación oportuna de las hernias de la ingle en la mujer [9,15-19].

En una revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales, se halló que el sexo femenino era un factor significativo de riesgo para la recidiva [20].

En los estudios de registro, las hernias crurales fueron detectadas en el 41% de las mujeres durante las operaciones por recidiva [10,21]. Esas recidivas crurales, presentadas más temprano que las recidivas inguinales, sugieren que pueden haber sido hernia crurales pasadas por alto en la operación primaria [21].

Dado que el abordaje laparo-endoscópico preperitoneal ofrece una visión completa de todo el orificio miopectíneo y crea un acceso fácil y cobertura tanto para los defectos inguinales como crurales, las guías recomiendan que la plástica con parche totalmente extraperitoneal (TEP por sus siglas en inglés), o la plástica con parche preperitoneal transabdominal (TAPP por sus siglas en inglés), deberían ser usadas para la reparación de las hernias inguinales en las mujeres [9,15-19].

Incluso cuando se cumplen esas directrices, debe esperarse un resultado menos favorable en las mujeres después de una reparación herniaria selectiva, comparado con los hombres [22-28].

No obstante, hasta el presente, no hay estudios que analicen todos los factores que influencian sobre el resultado de la reparación de una hernia inguinal en las mujeres después de una operación electiva.

Por lo tanto, en el presente análisis multivariable de datos del Herniamed Registry, se identifican los factores que influencian sobre el resultado perioperatorio y a 1 año, después de reparaciones inguinales electivas en mujeres.

Métodos

El Herniamed Registry es un registro muticéntrico de hernias basado en interne t [29,30], con 683 hospitales participantes y cirujanos en la práctica privada (Herniamed Study Group) en Alemania, Austria y Suiza (estatus: 1 de agosto 2018) que han ingresado datos de sus pacientes sometidos a cirugía herniaria de rutina.

Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado acordando participar. Todas las complicaciones postoperatorias ocurridas hasta los 30 días después de la cirugía fueron registradas. Al año del seguimiento, las complicaciones postoperatorias son revisadas nuevamente cuando el profesional y el paciente completan un cuestionario.

Al año del seguimiento, se les preguntó también al profesional y al paciente sobre cualquier recidiva, dolor en reposo, dolor durante el ejercicio, y dolor crónico requiriendo tratamiento. Si el profesional o el paciente reportaban recidiva o dolor crónico, se le podía solicitar al paciente que concurriera a un examen clínico [31].

El presente análisis retrospectivo de datos documentados prospectivamente compara el período postoperatorio y los datos al año del seguimiento, para todas las pacientes de sexo femenino que fueron sometidas a reparación de una hernia en la ingle con técnicas de Shouldice, Lichtenstein, TAPP o TEP, entre el 1 de septiembre de 20009 y el 1 de julio de 2017.

Los criterios de inclusión fueron: edad mínima de 16 años, reparación electiva, primaria, de una hernia unilateral en la ingle, sexo femenino, y registro completo en la base de datos, incluyendo el seguimiento completo a 1 año. En total, 15.601 pacientes de sexo femenino fueron incluidas en este análisis retrospectivo.

Se registraron los datos demográficos y los parámetros relacionados con la cirugía de la American Society of Anesthesiologists (ASA), edad, índice de masa corporal (IMC; kg/m2), dolor preoperatorio, tamaño del defecto de la hernia inguinal (European Hernia Society [EHS] I < 1,5 cm; EHS II 1,5–3 cm; EHS III Z 3 cm), y localización del defecto (sólo inguinal, sólo crural, inguinal y crural), de acuerdo con la clasificación EHS [32], y los factores de riesgo (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, aneurisma aórtico, inmunosupresión, medicación con cortisona, tabaquismo, coagulopatía, medicación anticoagulante o antiplaquetas).

Las variables perioperatorias de resultado fueron definidas como complicaciones intra y postoperatorias, y también la tasa de complicaciones relacionadas con la reoperación. En el seguimiento al año, las tasas de dolor en reposo, con el ejercicio y crónico requiriendo tratamiento, así como las tasas de recidiva, fueron registradas.

Todos los análisis fueron realizados con el programa SAS 9.4 (SAS Institutte Inc., Cary, NC) y deliberadamente revisados hasta el nivel completo de significación. Cada P ≤ 0,05 representó un resultado estadísticamente significativo. Varias variables de resultado e influencia (complicaciones intra y postoperatorias, factores de riesgo), fueron resumidas como variables generales.

El foco en la parte univariada fue sobre la comparación de las técnicas quirúrgicas; la mayoría de los datos estadísticos descriptivos reportados en este trabajo es presentada de acuerdo con esos grupos. Por lo tanto, todos los datos categóricos de pacientes son presentados en tablas de contingencia como frecuencias absolutas y relativas para esas categorías.

Para los datos continuos se empleó el valor medio y desvío estándar, y para los datos transformados a logaritmo, el valor medio y rango.

Para el análisis de una variable de influencia individual sobre el parámetro de resultado, se efectuaron análisis no ajustados, con el foco puesto en la influencia sobre las técnicas quirúrgicas. Para una variable categórica de resultado se realizó la prueba de chi-cuadrado. Para las variables continuas de resultado se usó un análisis de varianza (ANOVA).

Asimismo, la influencia de las características del paciente y de la operación sobre los parámetros de resultado de las complicaciones intra y postoperatorias, complicaciones relacionadas con la reoperación, dolor de reposo, dolor durante el ejercicio, dolor crónico requiriendo tratamiento, y recidiva, fue investigada usando un modelo de regresión binario, que permitió el análisis simultáneo de varios parámetros de influencia.

Las estimaciones para la odds ratio (OR) y el correspondiente intervalo de confianza (IC) de 95%, fueron efectuadas. Para las variables independientes con > 2 categorías se brindaron todas las OR por pares. Para la variable continua “edad”, se usó la OR de 10 años, y para la variable “IMC”, la OR de 5 puntos.

Resultados

Del total de 15.601 reparaciones de hernias inguinales en mujeres, 6.288 (40,2%) fueron operadas con TAPP, 3.671 (23,5%) con TEP, 4.356 con Lichtenstein, y 1.306 (8,4%) con Shouldice.

> Análisis no ajustado

El análisis no ajustado investigó las diferencias en la distribución de la frecuencia de las variables de influencia y resultado en relación con las técnicas quirúrgicas. Para las variables continuas de edad, IMC y duración de la operación, se hallaron diferencias altamente significativas (P < 0,001 para cada una).

Las pacientes de sexo femenino operadas con la técnica de Shouldice fueron en promedio 14 años más jóvenes que aquellas operadas con las técnicas de TAPP y TEP.

Las pacientes de mayor edad fueron las operadas con la técnica de Lichtenstein (edad media ± DE: Shouldice 42,6 ± 19,0; Lichtenstein 67,9 ± 15,9; TEP 56,9 ± 17,6; TAPP 58,3 ± 16,9).

Los tiempos operatorios fueron más cortos para la operación de Shouldice, con un promedio de 37,8 minutos, y los más largos para la técnica de TAPP, con un promedio de 47,1 minutos [duración media de la operación en minutos (rango): Shouldice 37,8 (36,3–39,2); Lichtenstein 45,5 (44,1–47,0); TEP 40,5 (39,0–42,0); TAPP 47,1 (45,6–48,6).

El IMC en el grupo con TAPP tuvo los valores más altos (IMC medio ± DE: Shouldice 23,4 ± 4,1; Lichtenstein 25,1 ± 4,4; TEP 24,6 ± 4,4; TAPP 25,0 ±4,6).

Las pacientes con operación de Shouldice tuvieron la proporción más baja de grados III/IV de la clasificación ASA (5,6%), y aquellas con operación de Lichtenstein la proporción más alta (25,9%).

Aparte de eso, la operación de Shouldice fue utilizada más comúnmente para los defectos herniarios pequeños (50,4% EHS I < 1,5 cm).

En relación con la localización de la hernia, las operaciones de Shouldice y Lichtenstein fueron reportadas más a menudo para las hernias puramente inguinales (95,2% Shouldice; 94,9% Lichtenstein), mientras que la proporción para la TEP fue de 83,2% y para TAPP 80,7%.

La proporción de hernias puramente crurales fue reportada como de sólo 3,1% para la operación de Shouldice y de Lichtenstein, mientras que la proporción para la TEP fue de 9,5% y para la TAPP del 13,5% fue significativamente mayor. Las pacientes operadas con técnica de Lichtenstein fueron las que más comúnmente tenían al menos 1 factor de riesgo (32,9%).

Para las tasas de complicaciones postoperatorias y de complicaciones relacionadas con la reoperación, las más altas se vieron en la operación de Lichtenstein.

Para la tasa de recidiva, resultados algo peores se observaron con la técnica de Shouldice. Las tasas de dolor durante el ejercicio y de dolor crónico requiriendo tratamiento, fueron relativamente altas para todas las técnicas quirúrgicas en las mujeres.

Aquí también se vieron resultados algo menos favorables para la operación de Shouldice. Para evaluar qué factores, incluyendo las técnicas quirúrgicas, influenciaron el resultado independientemente, se llevó a cabo un análisis multivariable.

> Análisis multivariable

Complicaciones intraoperatorias

Los resultados del modelo usado para el análisis de la influencia de las características del paciente y de la operación sobre la ocurrencia de complicaciones intraoperatorias (ajuste del modelo; P = 0,036), demostraron una asociación significativa sólo con la clasificación ASA (P = 0,006).

La clasificación ASA más alta [III/IV vs II: OR 1,979 (1,219–3,214); P = 0,006] aumentó la tasa de complicaciones intraoperatorias. No se identificó una asociación significativa con la técnica quirúrgica.

Complicaciones postoperatorias

La ocurrencia de complicaciones postoperatorias se asoció primariamente con la técnica quirúrgica (P < 0,001). El riesgo general de complicación utilizando la técnica de Lichtenstein, comparado con las de TAPP y TEP, estuvo significativamente aumentado [Lichtenstein vs TAPP: OR 1,600 (1,268–2,020); Lichtenstein vs TEP: OR 2,139 (1,582–2,892)].

Lo mismo aplicó para la comparación de le técnica de Lichtenstein con la de Shouldice (P = 0,085) y para la TAPP comparada con la TEP (0,061), aunque sólo sea discernible como tendencia.

Igualmente, la edad (P < 0,001), factores de riesgo (P = 0,008), tamaño del defecto herniario (P = 0,016), grado ASA (P = 0,032) y clasificación de la hernia (P = 0,032), tuvieron un efecto significativo sobre la ocurrencia de complicaciones postoperatorias.

La edad avanzada [OR-10 años: 1,155 (1,070–1,246)], la presencia de factores de riesgo [OR 1,340 (1,081–1,662)], tamaño más grande de la hernia [III vs I: OR 1,602 (1,152–2,229); P = 0,005; II vs I: OR 1,336 (1,039–1,717); P = 0,024], grado mayor de la clasificación ASA [III/IV vs II: OR 1,391 (1,088–1,780); P = 0,009], y también las hernias puramente crurales [puramente crurales vs inguinales y crurales: OR 1,974 (1,061–3,672; P = 0,032], aumentaron la tasa de complicaciones postoperatorias.

Complicaciones relacionadas con la reoperación

Los resultados del análisis de la tasa de complicaciones relacionadas con las reopeaciones (ajuste del modelo: P < 0,001) reveló para el riesgo de complicación relacionada con la reoperación una asociación significativa con la presencia de factores de riesgo (P = 0,002), clasificación de la hernia (P = 0,005), y técnica quirúrgica (P = 0,020).

La presencia de al menos 1 factor de riesgo aumentó significativamente la tasa de reoperación [OR 1,713 (1,210–2,424). La presencia de una hernia puramente crural [hernias puramente crurales vs hernias puramente inguinales: OR 3,438 (1,160–10,186); P = 0,026], y el uso de la técnica de Lichtenstein, comparada con TAPP y TEP [Lichtenstein vs TAPP: OR 1,781 (1,196–2,654); P = 0,005; Lichtenstein vs TEP: OR 1,766 (1,099–2,837; P = 0.019], aumentaron igualmente el riesgo de complicación relacionada con la reoperación.

Recidiva

El análisis multivariado de los factores asociados con la recidiva a 1 año del seguimiento alejado (ajuste del modelo: P = 0,001), demostró una asociación altamente significativa con la clasificación ASA y las complicaciones postoperatorias (P < 0,001, en cada caso), y también una asociación significativa con la edad (P = 0,001) y con la técnica quirúrgica (P = 0,007).

Las clasificaciones ASA más altas [II vs I: OR 2,094 (1,403–3,126), P < 0,001], y la presencia de complicaciones postoperatorias [OR 2,757 (1,217–2,567], aumentaron la tasa de recidiva.

Del mismo modo, se observó una tasa más alta de recidiva con el uso de la técnica de Lichttenstein comparada con TAPP y TEP [Lichtenstein vs TAPP: OR 1,767 (1,217–2,567); P = 0,003; Lichtenstein vs TEP: OR 1,703 (1,109–2,616); P = 0,015]. La edad elevada [OR 10 años 0,846 (0,766–0,935)], se asoció con una tasa más baja de recidiva.

 Dolor en reposo

Los resultados del análisis del dolor en reposo a 1 año del seguimiento alejado mostraron (ajuste del modelo: P < 0,001) que hubo una asociación altamente significativa con la edad, el dolor preoperatorio, IMC y tamaño del defecto de la hernia (P < 0,001), y también una asociación significativa con las complicaciones postoperatorias (P = 0,003) y el puntaje ASA (P = 0,008).

Una edad elevada (OR 10 años 0,870 (0,835–0,907), y defectos herniarios grandes [III vs II: OR 0,755 (0,595–0,958), P = 0,021; III vs I: OR 0,573 (0,447–0,736), P < 0,001; II vs I: OR 0,759 (0,665–0,867), P < 0,001], redujeron la ocurrencia de dolor en reposo.

Por el contrario, el dolor preoperatorio [si vs desconocido: OR 1,317 (1,043–1,663), P = 0,021; si vs no: OR1,696 (1,431–2,011), P < 0,001] y un IMC 5 puntos más alto (OR 5 puntos 1,166 (1.096–1,240)], incrementaron el riesgo de dolor.

Finalmente, las complicaciones postoperatorias [OR 1,630 (1,183–2,245)] y el puntaje ASA elevado [II vs I: OR 1,253 (1,076–1,459), P = 0,004), aumentaron también el riesgo de dolor en reposo.

No se identificó una asociación positiva con la técnica quirúrgica.

Dolor con el ejercicio

El dolor durante el ejercicio en el seguimiento alejado (ajuste del modelo: P < 0,001) estuvo significativamente asociado con la edad, dolor preoperatorio, tamaño del defecto herniario e IMC (P < 0,001 en cada caso), y también se asoció significativamente con las complicaciones postoperatorias (P = 0,002), clasificación de la hernia (P = 0,008), y técnica quirúrgica (P = 0,011).

Una edad elevada [OR 10 años 0,818 (0,793–0,844)] y también los defectos herniarios más grandes [III vs II: OR 0,717 (0,597–0,861); III vs I: OR         0,556 (0,459–0,674); II vs I: OR 0,776 (0,702–0,857)], redujeron la incidencia de dolor durante el ejercicio.

Contrariamente, el dolor preoperatorio [si vs desconocido: OR 1,367 (1,148–1,629), P < 0,001; si vs no: OR 1,657 (1,464–1,876), P < 0,001] y el IMC elevado (OR 5 puntos 1,138 (1,084–1,194)], aumentaron el riesgo de dolor con el ejercicio.

Asimismo, una hernia puramente crural o una combinación de ambas hernias, comparadas con una hernia puramente inguinal [crural vs inguinal: OR 1,180 (1,013–1,375), P = 0,033; inguinal vs combinación: OR 0,772 (0,629–0,948), P = 0,013], y también el uso de la técnica de Lichtenstein comparado con TAPP y TEP [Lichtenstein vs TAPP: OR1,221 (1,083–1,377), P = 0,001; Lictenstein vs TEP: OR 1,181 (1,033–1,351), P = 0,015], aumentaron el riesgo de dolor.

Dolor crónico requiriendo tratamiento

Aquí también los resultados del análisis (ajuste del modelo: P < 0,001) mostraron que la edad, dolor preoperatorio, IMC y tamaño de la hernia, tuvieron una asociación significativa (P < 0,001 en cada caso), y que las complicaciones postoperatorias (P = 0,004), puntaje ASA (P = 0,005) y clasificación herniaria (P= 0,013), se asociaron significativamente con la tasa de dolor.

Una edad elevada [OR 10 años 0,817 (0,778–0,857)], y también los defectos herniarios más grandes [III vs II: OR 0,612 (0,450–0,831), P = 0,002); III vs I: OR 0,501 (0,364–0,690), P < 0,001; II vs I: OR 0,820 (0,702–0,956), P = 0,011] redujeron la ocurrencia de dolor con requerimiento de tratamiento.

Nuevamente, el dolor preoperatorio [si vs desconocido: OR 1,388 (1,052–1,833), P = 0,021; si vs no: OR 2,064 (1,662–2,564), P < 0,001; y también desconocido vs no: OR 1,487 (1,065–2,076), P = 0,020; y un IMC más alto (OR 5 puntos 1,233 (1,151–1,322)], incrementaron la tasa de dolor.

Asimismo, las complicaciones postoperatorias [OR 1,730 (1,195–2,505)], clasificación ASA más alta [III/IV vs I: OR 1,396 (1,052–1,852), P = 0,021; II vs I: OR 1,339 (1,119–1,601), P = 0,001] y también las hernias puramente crurales [OR 1,351 (1,081–1,689), P = 0,008] aumentaron el riesgo de dolor requiriendo tratamiento.

No se identificó una asociación positiva con la técnica quirúrgica.

Discusión

Mientras que los resultados de los análisis de los factores que influencian el resultado de las hernias inguinales unilaterales primarias en los hombres están disponibles [33-35], no hay tales estudios sobre las hernias de la ingle en lasmujeres, porque estas últimas representan una proporción tan pequeña, de sólo alrededor del 10% del colectivo general.

Hasta ahora, se sabe a partir de los datos del registro, que las hernias cruralespasadas por alto son un factor de riesgo significativo para la recidiva [20], y que las mujeres tienen un riesgo significativamente más alto para el desarrollo de dolor crónico después de la reparación de una hernia en la ingle [23].

Por lo tanto, el presente análisis de 15.601 reparaciones de hernias de la ingle en mujeres, basado en los datos del Herniamed Registry respalda una vez más las recomendaciones de las guías estableciendo que las técnicas laparo-endoscópica de TAPP y TEP deberían ser usadas para la reparación de las hernias de la ingle en las mujeres [9,15-19].

La justificación de esa recomendación deriva esencialmente de la superioridad de la TEP y TAPP para diagnosticar la hernia crural. No obstante, el presente análisis, demuestra asimismo que los resultados de la reparación de una hernia de la ingle femenina son mejores cuando se utilizan las técnicas de TEP y TAPP en comparación con la de Lichtenstein.

La operación de Lichtenstein, comparada con las de TEP y TAPP, se asoció con un riesgo significativamente más alto de complicaciones postoperatorias, complicaciones relacionadas con las reoperaciones, recidivas, y dolor con el ejercicio.

Debe asumirse que la tasa significativamente más alta de recidiva después de la operación de Lichtenstein es, como ya ha sido reportado en la bibliografía y las guías [9,15-19], atribuible a la omisión de las hernias crurales.

Dado que la fascia transversalis no es abierta rutinariamente en la operación de Lichtenstein para eliminar la posibilidad de una hernia crural, se debe asumir que – dado que la tasa más baja de hernias crurales es del 5,1% comparada con el 16,8% y 19,3% para las operaciones de TEP y TAPP, respectivamente – esas hernias crurales no han sido diagnosticadas.

Puesto que la tasa de recidiva de la hernia inguinal en los hombres para las operaciones con malla de TEP, TAPP y Lichtenstein no difieren, la omisión de las hernias crurales en las mujeres debe ser la explicación para ese hallazgo discrepante.

Por lo tanto, todas las guías [9,15-19] recomiendan que la reparación de una hernia en la ingle femenina debiera realizarse con técnicas laparoendoscópicas de TEP y TAPP.

El problema es que, dada la complejidad dela cirugía laparoendoscópica para la hernia inguinal y la mayor duración de la curva de aprendizaje, todavía no hay suficientes cirujanos que estén entrenados en esa técnica.

En un análisis de Michigan Surgical Quality Collaborative, el 58% de 540 cirujanos realizó reparaciones no mínimamente invasivas de hernias inguinales [36]. Eso significa que, a pesar de las ventajas basadas en evidencia de la TEP y TAPP comparadas con la reparación abierta de Lichtenstein [9], dichas técnicas no van más allá del 27% en los datos de Michigan [37].

En contraste, datos de registro de Dinamarca, Alemania, Austria y Suiza, demuestran que la proporción de reparaciones hernias laparoendoscópicas en la población general de pacientes puede ser tan alta como del 30% al 60% [33,38].

Lo importante aquí es que las sociedades nacionales e internacionales de hernias deberían consistentemente puntualizar las recomendaciones de las guías entre la comunidad quirúrgica. Ese desarrollo no puede sin duda ser influenciado positivamente por el establecimiento de programas de capacitación [36], y centros de hernia con cirujanos laparoendoscopistas calificados, encargados de la formación y entrenamiento de cirujanos [39].

De acuerdo con las recomendaciones de Amid [40], en la técnica de Lichtenstein es necesaria una exploración completa de la ingle para descartar las hernias crurales. El anillo crural debería ser rutinariamente evaluado a través de una pequeña apertura en el piso del canal [40].

Si se diagnostica una hernia crural, la fascia transversalis debe ser abierta, la hernia crural reducida, y una malla con una extensión triangular adicionalmente suturada al ligamento de Cooper [40].

A diferencia de la técnica de Lichtenstein, el análisis multivariado no demostró ninguna asociación negativa con la tasa de recidiva de la técnica de Shouldice, comparada con la TEP y TAPP. La situación es diferente para las operaciones de Shouldice vs Lichtenstein.

Aunque la tasa de detección de la hernia crural fue igualmente del 4,8% para la operación de Shouldice, eso no incrementó el riesgo de recidiva. Sólo se puede hipotetizar que si la fascia transversalis fue rutinariamente abierta en la operación de Shouldice, se llevó a cabo un cambio a una técnica con malla ante el diagnóstico de hernias crurales más grandes, tal como se reporta en la bibliografía [41-43].

En cuanto a la mayor tasa de dolor durante el ejercicio detectada para la técnica de Lichtenstein comparada con las técnicas laparoendoscópicas y la de Shouldice, se recomienda la identificación y protección de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genital, durante toda la operación [40].

En la reparación laparoendoscópica de una hernia en la ingle, los nervios inguinales permanecen en su inserción natural y están separados del plano de disección por una capa fascial [23].

En la técnica de Shouldice, el nervio ilioinguinal debe ser identificado, preservado, junto con el nervio iliohipogástrico, si se lo ve, y ambos mantenidos separados de la disección subsecuente lo más atraumáticamente posible [43].

No es necesaria una disección entre los músculos oblicuo externo e interno, y para la colocación y fijación de una malla, lo que parece conducir a una menor irritación nerviosa en la técnica de Shouldice. Un reciente meta-análisis no indicó diferencia en las tasas de dolor crónico cuando se compararon reparaciones sin malla con reparaciones laparoendoscópicas con malla [44].

Aparte de lo anterior, el presente análisis multivariable identificó otros factores que influencian sobre el resultado, similares a aquellos vistos en la hernia inguinal primaria unilateral en hombres.

Los factores de influencia restantes más desfavorables, más propicios para un resultado negativo, son un grado ASA alto, la presencia de factores de riesgo, IMC muy alto, dolor preoperatorio, y complicaciones postoperatorias.

La edad más elevado y el defecto más grande tienen una asociación positiva con la tasa de dolor crónico y una asociación negativa con la tasa de complicaciones postoperatorias. La influencia de los factores anteriormente mencionados puede ser detectada similarmente en la hernia inguinal primaria unilateral en los hombres.

Por lo tanto, una característica específica de la reparación de una hernia en la ingle femenina es la incidencia más alta de hernia crural, su diagnóstico y tratamiento apropiado. En consecuencia, la reparación de una hernia en la ingle en la mujer requiere un cirujano experimentado.

Dado que este es un estudio basado en registros, tiene algunas limitaciones [33,34]. Puede haber algún desvío de selección porque la elección de la técnica quirúrgica puede depender de la experiencia y preferencia del cirujano.

Los datos incorrectos o perdidos limitan un registro [33]. La mejor salvaguarda es contrastar los datos contra otro registro, datos administrativos y/o la bibliografía [33,34]. Los hallazgos aquí presentados están en completa concordancia con la bibliografía existente y se corresponden con las recomendaciones de las guías internacionales [9,15-19].

En relación con las recomendaciones en las guías, el presente análisis muestra que puede haber un lugar para la reparación de Shouldice en el tratamiento de las hernias inguinales en la mujer. Debido a la falta de datos, eso no ha sido considerado en las guías hasta el momento.

No obstante, basado en este análisis de datos de una base grande, la recomendación para la reparación laparoendoscópica en cada mujer debería ser reconsiderada.

Conclusiones

En resumen, la reparación de una hernia en la ingle en la mujer debería realizarse preferentemente con las técnicas laparoendoscópica TEP o TAPP, o con la técnica abierta de Shouldice.

Las técnicas TEP y TAPP tienen la ventaja de un diagnóstico y tratamiento confiables de las hernias crurales.

La técnica de Shouldice puede ser usada también una vez descartada definitivamente la hernia crural, o cambiada a una técnica con malla cuando se diagnostica una hernia crural. La técnica de Lichtenstein tiene desventajas significativas en términos de complicaciones postoperatorias, tasa de recidiva, y dolor con el ejercicio.

Los otros factores importantes asociados con un resultado desfavorable después de la reparación inguinal en la mujer son el dolor preoperatorio, IMC muy alto, clasificación ASA alta, existencia de factores de riesgo y complicaciones postoperatorias.

La edad elevada y los defectos grandes tienen una asociación positiva con el dolor crónico y una asociación negativa con la tasa de complicaciones postoperatorias