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ENDOMETRIOSIS ENFERMEDAD SILENCIOSA ???



Endometriosis: revisión en profundidad

La endometriosis se considera una enfermedad prolongada, cuya historia natural se desconoce, y puede requerir un manejo a largo plazo

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INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas

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Introducción

La endometriosis es común y a menudo crónica; es una condición inflamatoria en mujeres en las cuales el tejido parecido al endometrio se encuentra en sitios fuera del útero, principalmente en la zona pélvica, que incluye ovarios, ligamentos y superficie peritoneal, así como el intestino y la vejiga.

Tiene una presentación heterogénea, que varía desde lesiones peritoneales superficiales y serosas hasta quistes de endometriosis en los ovarios (endometrioma) y nódulos >5 mm en la profundidad (endometriosis profunda).

Es ampliamente aceptado que el origen del tejido endometrial en la endometriosis es el flujo menstrual retrógrado

A menudo se acompaña de cicatrización (fibrosis) y adherencias. Se asocia con dolor pélvico severo (durante y después del coito, cíclicamente y, durante todo el ciclo menstrual) así como con esterilidad. El crecimiento del tejido endometrial depende de los estrógenos y, en consecuencia, se manifiesta principalmente entre la menarca y la menopausia, pero también ha sido descrita en niñas premenarquicas y después de la menopausia.

Es ampliamente aceptado que el origen del tejido endometrial en la endometriosis es el flujo menstrual retrógrado. En la mayoría de los casos, se produce a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad pelviana. Sin embargo, la menstruación retrógrada es un proceso fisiológico muy común, que ocurre en más del 90% de las mujeres que menstrúan, con trompas de Falopio permeables.

La investigación se ha centrado en conocer los procesos por los que las células endometriales se adhieren a los ovarios, ligamentos y superficie peritoneal y cómo, una vez adheridas, proliferan y adquieren aporte sanguíneo, pero solo en algunas mujeres resultan en endometriosis.

Otros tipos de endometriosis son la endometriosis cicatrizal, consistente con el supuesto trasplante iatrogénico de células endometriales ocurrido durante la cirugía, en particular la que requiere la incisión la en un útero grávido. En algunas ocasiones, se han descrito localizaciones extrapélvicas.

El diagnóstico certero se hace por la visualización directa durante la cirugía, más comúnmente laparoscópica, aunque el endometrioma y la endometriosis profunda también pueden detectarse mediante imágenes (ecografía o IRM).

La confirmación histológica de las lesiones extirpadas (recomendable) se hace por el hallazgo de glándulas endometriales y estroma.

La clasificación recomendada por la American Fertility Society (AFS) y la American Society of Reproductive Medicine (ASRM) se basa en el tamaño de la lesión, su ubicación y la extensión de las adherencias, y considera 4 etapas, de 'mínimo' a 'severo', pero no muestra correlación entre la gravedad de los síntomas y el sistema de estadificación.

El tratamiento principal de la endometriosis, principalmente para reducir el dolor y los síntomas inflamatorios, es la extirpación quirúrgica del tejido ectópico y/o el tratamiento hormonal (por ej., anticonceptivos orales (ACO), progestinas y análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH)). Sin embargo, estos tratamientos se asocian a muchos efectos adversos, incluidos los relacionados con síntomas menopáusicos y anticoncepción.

Epidemiología

Las tasas de endometriosis en la población general son difíciles de cuantificar porque el diagnóstico definitivo requiere la visualización quirúrgica. se estiman tasas entre el 35% y el 100% en mujeres sintomáticas. Tampoco hay evidencia sólida para confirmar si hay diferencias étnicas o derivadas del acceso diferente a la atención médica.

En las mujeres investigadas por esterilidad, la tasa vara del 5 al 50%. En adolescentes con dismenorrea grave, la prevalencia es del 50-70%. También puede recurrir después de una ooforectomía bilateral o en mujeres posmenopáusicas, en particular aquellas con terapia de reemplazo hormonal.

Factores de riesgo

Dado que para hacer el diagnóstico definitivo se necesita la cirugía, la determinación de los factores de riesgo y la identificación de las asociaciones etiológicas estarán influenciadas por la población de la cual se recolectan los datos y las muestras biológicas.

Se deben tener en cuenta las diferencias fenotípicas (mujeres diagnosticadas por un especialista en dolor; en un centro de esterilidad, histerectomizadas; durante la ligadura de trompas; en la población general), el diseño del estudio, la recolección de muestras, el análisis estadístico y, quizás lo más importante, la interpretación de los resultados. A pesar de esta heterogeneidad y factores complicados, se han identificado factores de riesgo.

Historia menstrual y reproductiva. La menarca más temprana (<12 años) y, los ciclos menstruales más cortos (<26 días) han sido sistemáticamente asociados a la endometriosis, quizás por una mayor frecuencia de menstruaciones retrógradas o, por el medio hormonal.

Algunos estudios han demostrado menor riesgo de endometriosis en las mujeres que han parido. Por otra parte, aunque se ha comprobado que las mujeres con endometriosis tienen doble riesgo de esterilidad, el 83% de las mujeres con endometriosis ya habían tenido hijos antes de los 40 años.

Sin embargo, la interpretación de la asociación entre la paridad y la endometriosis es un problema de temporalidad particularmente complejo (por ej., la endometriosis pudo haber estado presente antes del embarazo, o haberse identificado solo cuando la paciente recibió el diagnóstico de esterilidad). Por lo tanto, tener hijos no es definitivamente "protector".

Figura


Estadificación de la endometriosis. La AFS y la ASRM estadificaron (puntaje) a la endometriosis según la ubicación, extensión y profundidad de la enfermedad en relación con las estructuras pélvicas. Suelen estar afectados: útero, trompas de Falopio, ovarios, estructuras que incluyen las fosas ováricas, ligamentos uterosacros, tabique rectovaginal, saco de Douglas y pliegue uterovesical. El tamaño de la lesión puede variar desde puntos milimétricos hasta estructuras nodulares de pocos centímetros y quistes ováricos (endometrioma) del tamaño de un pomelo. Estadio I (mínima, 1-5 puntos): pocas manchas endometriales superficiales o adherencias. Estadio II (leve, 6-15 puntos): solo algunas lesiones peritoneales profundas o combinadas con lesiones y películas adherentes. Estadio III (moderado, 16-40 puntos): endometrioma solo o combinado con endometriosis superficial o profunda y/o adherencias densas. Estadio IV (grave,> 40 puntos): a menudo presenta solo el endometrioma ovárico bilateral y/o adherencias densas que obliterar parcial o completamente la pelvis menor. La gravedad de la enfermedad de acuerdo con este sistema no se correlaciona con la gravedad y la ubicación de los síntomas.

> Antropometría. En los adultos, se ha observado una asociación inversa entre la endometriosis y el índice de masa corporal, como así un mayor riesgo de endometriosis en relación con la delgadez en la infancia y la edad adulta.

> Tabaquismo. Su asociación con la endometriosis no es clara y los resultados de los estudios sobre esta asociación son divergentes.

> Dieta. Se ha observado una asociación inversa estadísticamente significativa entre la probabilidad de endometriosis y el consumo de vegetales verdes: y una probabilidad significativamente mayor con el consumo de carne roja. Pero otros estudios mostraron mayor probabilidad de endometriosis con el consumo de fruta y no con la ingesta de carne roja.

El consumo de ácidos grasos omega-3 se asoció con 22% menos de probabilidad de diagnóstico de endometriosis. En un estudio, las mujeres que consumieron mayormente grasas trans insaturadas tuvieron 48% más probabilidad de ser diagnosticadas con endometriosis, un dato que no fue corroborado en otra investigación.

Aunque los ácidos grasos omega-3 tienen una influencia antiinflamatoria, las grasas trans insaturadas aumentan la IL-6 y activan el factor de necrosis tumoral (TNF), que se cree están involucrados en la patogenia de la endometriosis.

> Exposiciones ambientales. Los productos químicos disruptores endocrinos como el bifenilo policlorado y la dioxina podrían influir en la endometriosis a través de la interrupción de la circulación de hormona y/o la desregulación del sistema inmunológico. Pero los hallazgos han sido son inconsistentes.

> Comorbilidades y riesgo de enfermedad prolongada. Las mujeres con endometriosis pueden tener mayor riesgo de desarrollar diversas enfermedades crónicas, como el cáncer y la enfermedad cardiovascular. Pero la mayoría de los estudios no tienen un diseño confiable para sacar conclusiones.

Por consiguiente, se requiere más investigación sobre los mecanismos y mediadores, para determinar cuáles son las causas y/o los factores de riesgo compartidos.

> Adenomiosis .Muchos síntomas de la endometriosis, en particular la dismenorrea grave, se superponen con los de la adenomiosis, caracterizada por el crecimiento del endometrio en el miometrio, visible en las imágenes radiológicas. Aunque primero fue estimada una forma de endometriosis, actualmente se la considera separada de la endometriosis, pero pueden compartir factores etiológicos.

En un estudio de 227 mujeres tratadas por esterilidad, la prevalencia de adenomiosis evaluada por IRM alcanzó el 79% en las mujeres con endometriosis confirmada quirúrgicamente, en comparación con el 28% en las mujeres sin endometriosis.

El mayor riesgo asociado con la endometriosis parece estar principalmente limitado al cáncer de ovario de células claras y el endometrioide

> Cáncer. De los 21 estudios que investigaron la endometriosis en relación con el riesgo de cáncer de ovario, 20 informaron una asociación positiva. Un gran análisis internacional, respaldado por un metaanálisis, cuantificó un riesgo general 50% más elevado.

El mayor riesgo asociado con la endometriosis parece estar principalmente limitado al cáncer de ovario de células claras y el endometrioide, pero aún no se ha determinado si los fenotipos de endometriosis que tienen una influencia determinada.

El cáncer no hematológico asociado más estudiado es el melanoma cutáneo. De 13 estudios, 7 sugirieron una asociación positiva y 5 informaron que no hay una relación clara entre la endometriosis y el riesgo de melanoma cutáneo.

> Enfermedades autoinmunes. Importantes estudios han hallado un riesgo significativamente mayor de lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, esclerosis múltiple y artritis reumatoidea en mujeres con endometriosis.  

La interpretación biológica no está clara y se necesita más investigación, sobre todo porque la endometriosis en sí misma no tiene características autoinmunes.

> Enfermedades cardiovasculares. Se ha comprobado mayor riesgo de infarto de miocardio, angina angiográficamente confirmada y necesidad de cirugía de bypass coronario, angioplastia coronaria o colocación de stents en las mujeres con endometriosis; como así otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, como la hipertensión y a hipercolesterolemia.

Las asociaciones más estrechas de estas enfermedades fueron observadas en mujeres <40 años, atribuido a que la endometriosis crea un medio proinflamatorio multisistema o es un resultado de éste.

De hecho, la asociación entre la endometriosis y los polimorfismos genéticos hereditarios (gen CDKN2B-AS1 (conocido como ANRIL) también ha sido ampliamente implicada en la enfermedad coronaria, lo que admite como causa a un medio proinflamatorio multisistema.

Todavía falta investigar más las diferencias de riesgo por el fenotipo de la endometriosis, los síntomas crónicos y los tratamientos recibidos, como así comparar y contrastar el riesgo de enfermedad cardiovascular asociado a la endometriosis con otro dolor crónico o estigmas que pueden estar originados en las enfermedades cardiovasculares.

Mecanismos y fisiopatología

El origen y fisiopatología exactas de la endometriosis se desconocen. Las principales hipótesis sobre los orígenes de las células endometriales en sitios ectópicos son la menstruación retrógrada, la metaplasia del celoma, la diseminación metastásica vascular y linfática y el sangrado uterino neonatal.

Sin embargo, se necesitan otros factores para promover la supervivencia y proliferación celular y, la formación y mantenimiento de las lesiones, incluida la alteración de la inmunidad, la promoción de angiogénesis, las influencias hormonales complejas localizadas y los factores genéticos.

Genética

La endometriosis es una enfermedad compleja probablemente causada por las interacciones de muchos factores genéticos y ambientales, cada uno con escasos efectos individuales sobre el riesgo.

Desde la década de 1950 se ha observado la agregación de casos de endometriosisintrafamiliares, mientras que su mayor prevalencia en las mujeres emparentadas vs. las no emparentadas sugiere fuertemente la presencia de factores genéticos (hereditarios) predisponentes.

Hasta el momento se ha identificado la implicancia de los cromosomas 7p15.2 y 10q26 como sitio de variantes raras que conducen la endometriosis familiar, pero las variantes aún no han sido identificadas.

Los genes ubicados más cerca de los loci de riesgo sugieren que en la endometriosis existen perturbaciones en la señalización de la proteína Wnt, las células de adhesión, la migración celular, la angiogénesis e inflamación y, las vías del metabolismo hormonal.

Por otra parte, el análisis del genoma completo ha mostrado la alteración de la señalización de las proteincinasas activadas por mitógenos. Otros estudios genéticos han mostrado que la señalización Wnt es una vía común para la endometriosis y el cáncer de ovario, a través de vías aún desconocidas.

La World Endometriosis Research Foundation y la Biobanking Harmonisation Project han proporcionado herramientas y protocolos estandarizados a nivel mundial para ampliar los datos fenotípicos y la recolección de muestras biológicas para endometriosis, con el fin de que tales estudios puedan ser realizados a gran escala.

El vínculo entre la endometriosis y el riesgo de cáncer de ovario ha impulsado varios estudios para el análisis somático mutacional en el cáncer de ovario asociado a la endometriosis. Aun no se ha aclarado si el perfil mutacional de las lesiones endometriósicas ováricas que se presume asociadas al cáncer de ovario es diferente del perfil mutacional de la endometriosis ovárica no asociada al cáncer de ovario, o si las mutaciones tienen un papel en el origen o el mantenimiento de la endometriosis.

El primer cribado completo mutacional somático de tejido endometriósico fue realizado en casos de endometriosis profunda (intestino o pared peritoneal) y no en el ovario. Ningún estudio epidemiológico específico informa un aumento del riesgo de cáncer en pacientes con endometriosis profunda.

Los autores enfatizan que a pesar de los hallazgos de los estudios genéticos, la evidencia no apoya que la endometriosis profunda se asocie con mayor riesgo de cáncer. De hecho, muchos otros estudios han demostrado la presencia de mutaciones carcinogénicas típicas en tejidos humanos que no producen cáncer.

> Epigenética. La mayoría de los estudios epigenéticos se han centrado en la metilación del ADN. Los ejemplos de cambios epigenéticos reproducidos son la hipermetilación del ADN y el silenciamiento de los genes del endometrio normalmente expresados durante la fase secretora del ciclo menstrual, afectando la proliferación y la invasión celular.

Los genes implicados son los genes homeobox que dodifican la proteína  Hox-A10 (HOXA10), la E-cadherina (o caderin 1; CDH1) y, el receptor B de la progesterona.

Un estudio de células del estroma de endometrio eutópico sano y del endometrioma detectó la metilación diferencial que afecta al conjunto de genes HOX, genes de receptores nucleares esteroideos y expresión de la familia GATA de los factores de transcripción, que serían los que facilitan la resistencia a la progesterona en la endometriosis.

Muy pocos estudios han investigado los mecanismos epigenéticos de la modificación de histonas en relación con la endometriosis. La inconsistencia tan importante en los estudios del microRNA en la endometriosis y el endometrio sano es muy abundante, debido a problemas de diseño, la heterogeneidad celular y las fluctuaciones relacionadas con el ciclo menstrual.

Histogénesis

> Menstruación retrógrada. La hipótesis más aceptada, al menos para la endometriosis peritoneal, data de 1927, y sostiene que los fragmentos de tejido endometrial menstrual, que contiene glándulas y estroma endometriales viables, alcanzan la cavidad peritoneal por expulsión retrógrada, a través de las trompas de Falopio, donde se adhieren al mesotelio subyacente y lo invaden.

Esta hipótesis está avalada por la evidencia epidemiológica, que muestra un riesgo mayor de endometriosis cuando la "exposición" a la menstruación es mayor, (hipermenorrea, polimenorrea, aumento de la prevalencia en mujeres con obstrucción del flujo de salida del tracto Mülleriano) y por la asimetría en la ubicación anatómica de las lesiones.

De hecho, las características anatómicas de la parte superior del abdomen y la propagación de los fragmentos endometriales provenientes del flujo peritoneal en el sentido de las agujas del reloj pueden explicar la mayor prevalencia de las lesiones del lado izquierdo.

El hecho de que la menstruación retrógrada esté casi omnipresente y que la prevalencia de endometriosis sea solo de casi el 10% indica que probablemente sean muchos los factores que contribuyen a la condición.

Se requiere más investigación para conocer cómo los fragmentos regurgitados aumentan la probabilidad de enfermedad, cómo influye la expresión y regulación génica y de qué manera estas funciones dependen de las células situadas en sitios ectópicos.

Aún no se conocen las interacciones entre los fragmentos del endometrio menstrual y la superficie peritoneal. Un estudio sugirió que el epitelio endometrial y las células del estroma pueden penetrar en el mesotelio intacto, mientras que otro propuso que la adhesión de los fragmentos menstruales ocurre solo cuando la matriz extracelular mesotelial subyacente está expuesta por lesiones locales.

En particular, se considera que el origen de la mayoría de las lesiones endometriósicas es el endometrio eutópico. Gran cantidad de estudios específicos han evaluado las diferencias en la expresión génica entre el endometrio eutópico y el endometrio ectópico, así como las modificaciones epigenéticas. (T. de. T: figuran con detalle en el original). También se ha estudiado el papel de genes específicos o de su regulación por el microARN.

Es probable que muchas condiciones genéticas representen cambios en el endometrio ectópico, como consecuencia de su ubicación extrauterina. Si bien es importante conocer las características biológicas y los 'marcadores' de endometriosis, aún no está claro en qué medida la expresión aberrante de determinados genes contribuye al desarrollo de endometriosis.

> Metaplasia celómica. Otra hipótesis es que la endometriosis surge de la metaplasia del celoma ? transdiferenciada del mesotelio. Actualmente, se cree que este proceso implica la reprogramación de las células madre mesenquimales multipotentes, derivadas de la médula ósea o de un nicho dentro del endometrio mismo, las que en sitios ectópicos pueden diferenciarse en células epiteliales y estromales endometriales.

Algunos investigadores argumentan que aunque la metaplasia puede explicar la endometriosis profunda en el tabique rectovaginal, es poco probable que éste sea un mecanismo predominante cuando la enfermedad está en la superficie peritoneal, porque las tasas de co-ocurrencia de las diferentes formas de lesiones endometriósicas (endometriosis superficial, endometriosis profunda y endometrioma) son más elevadas que lo esperado cuando las lesiones tienen diferentes orígenes.

Las transiciones morfológicas del epitelio de la superficie ovárica a las lesiones endometriósicas también apoyan este mecanismo. Asimismo se cree que la metaplasia da origen a casos raros, en los que la endometriosis es exatrapélvica, incluidos los ganglios linfáticos abdominales, pulmones, cerebro, extremidades y cavidad nasal y, en casos de agenesia Mülleriana. Muy raramente se ha observado endometriosis en hombres, lo que también es compatible con esta hipótesis.

> Metástasis linfática y vascular. Esta hipótesis establece que las células endometriales y los fragmentos de tejido se trasladan desde la cavidad uterina a través de los canales linfáticos y venas hasta colonizar en sitios ectópicos distantes. Esta hipótesis describe mejor la rara ocurrencia de endometriosis extrapélvica, y es compatible por la evidencia de émbolos de células endometriales en los ganglios linfáticos centinela.

> Sangrado uterino neonatal. Una teoría más reciente sugiere que la endometriosis se origina en las células madre o progenitoras, potencialmente presentes en el sangrado uterino retrógrado neonatal, que ocurre como resultado de la desaparición de las hormonas esteroides placentarias enseguida del parto.

Esta hipótesis está respaldada por la observación de sangrado uterino neonatal en ~5% de los recién nacidos; la rara aparición de endometriosis en niñas premenarquicas y, por la aparición de endometriosis grave en adolescentes.

Establecimiento y mantenimiento de las lesiones ectópicas

Después de la 'siembra' de células endometriales (o de la transformación metaplásica en esas células) se requieren procesos que permitan la formación de las lesiones endometriósicas, como la fijación a la superficie peritoneal y su posterior penetración (en casos de menstruación retrógrada); la proliferación e invasión celular localizada; la angiogénesis y, la neurogénesis y la inflamación, que son posibles causas de dolor.

El microambiente tisular controla estos fenómenos, y su regulación está influenciada por una variedad de factores celulares y hormonales, entre las cuales, las más estudiadas son las hormonas ováricas, cuya mayor investigación poder ampliar el panorama terapéutico.

> Factores endocrinos y metabólicos. Los estrógenos son promotores importantes del crecimiento celular endometrial. Se supone que los factores ambientales, incluidos los pesticidas y los tóxicos, que en las mujeres con endometriosis afectan la biosíntesis y el catabolismo del estradiol, representan un papel en el crecimiento celular aberrante.

Se ha observado que en las células del estroma endometriósico ocurren cambios en la expresión y regulación de determinados genes que influyen en el metabolismo y, finalmente, en los niveles estrogénicos. Las concentraciones locales elevadas de estradiol activan una red de genes que regulan la mitogénesis celular.

La desregulación de los receptores de progesterona o la alteración de sus vías de señalización que ocurren en el endometrio eutópico o ectópico causa resistencia a la progesterona en casi en el 30% de las mujeres con endometriosis. El fenómeno se asocia con la supresión relativa del receptor de progesterona y se manifiesta por la desregulación de numerosos genes relacionados con la progesterona.

Los autores expresan que la alteración esteroide (incluso la acción desequilibrada del estradiol) confiere una predisposición adicional que es esencial para la formación de implantes ectópicos, el aumento de las propiedades adhesivas del tejido, el aumento de la actividad de las metaloproteinasas de la matriz y, el desencadenamiento de una respuesta angiogénica.

No se puede excluir el papel de la inflamación secundaria a la endometriosis en la inducción de la resistencia a la progesterona. Aún no está claro si otras hormonas que intervienen en la menstruación, como la hormona foliculoestimulante, la hormona luteinizante o la inhibina B, tienen un efecto directo en la endometriosis.

La evidencia reciente apoya que en la endometriosis existen variantes genéticas e interacciones entre factores endócrinos y metabólicos.

Otros factores metabólicos importantes son la acción de los retinoides, el proceso de transición epitelial-mesenquimal (EMT) y su contraparte, la transición mesenquimal-epitelial (MET).

La EMT es un fenómeno cada vez más reconocido en la endometriosis, que ocurre en el contexto de inflamación crónica, con adquisición de un fenotipo mesenquimal invasivo (por ej., pérdida de E-cadherina y ganancia de N-cadherina) promueve la señalización del factor de señalización y el aumento de la expresión de metaloproteinasas de la matriz, requerida para la proliferación celular.

Otros promotores de la EMT son los factores estimulantes (por ej., factor del crecimiento transformador -β1, las plaquetas y un tejido matricial "rígido") del tejido endometriósico sometido a la reparación después del sangrado.

La EMT también puede desencadenar la transdiferenciación de fibroblastos a miofibroblastos y el aumento de la producción de colágeno, contribuyendo aún más a una matriz rígida y, finalmente, a la formación de fibrosis.

Por el contrario, la MET impulsa la transformación secretora del endometrio (decidualización) en preparación para la implantación embrionaria, en un proceso que en la endometriosis parece estar impedido.

Específicamente, en respuesta a la decidualización, las células del estroma endometrial adquieren estructura y función epitelioide, acumulan glucógeno, lípidos y orgánulos subcelulares y, en lugar de proteínas mesenquimales, secretan proteínas que son característicamente epiteliales.

La reprogramación resultante de muchas funciones celulares incluye: cambios en la expresión del receptor de la hormona esteroidea y el metabolismo de los esteroides; remodelación de la matriz extracelular y del citoesqueleto; expresión modificada de enzimas intracelulares; factores de crecimiento; citocinas y sus receptores e, inducción de factores de transcripción específicos de la decidualización.

La resultante de un complejo proceso celular lleva a la acción de la progesterona a través de la inducción de factores de transcripción moduladores. En las células estromales endometriales de las mujeres con endometriosis, la desregulación de los receptores de progesterona asociada a la alteración en más o en menos de determinadas proteínas da como resultado una menor expresión de genes específicos de la decidualización.

> Inmunidad alterada e inflamación. Numerosos estudios proporcionan evidencia de la inmunidad local y sistémica alteradas en pacientes en estadios avanzados de endometriosis, incluyendo la activación de las células T y B y la actividad defectuosa de la célula asesinas (killer) naturales, que puede estar relacionada con la disfunción plaquetaria. Los trastornos de hipersensibilidad tipo 1 y autoinmunidad son comorbilidades comunes.

En la endometriosis se han identificado las principales clases de quimiocinas, con acción sobre los monocitos, células T y eosinófilos. Aunque las pacientes tienen mayor producción de quimiocinas y, en consecuencia, un aumento del reclutamiento local de macrófagos, la potencia de la función secuestradora de los macrófagos y el potencial de fagocitosis parecen estar inhibidos. En el microambiente de las lesiones de endometriosis y el líquido peritoneal, los macrófagos activados secretan moléculas de adhesión, factores de crecimiento y citocinas proinflamatorias.

Entre ellos: fibronectina, molécula de adhesión intercelular 1, factor de crecimiento I símil insulina, inmunoglobulinas -1-6, -8 y -12, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento del endotelio vascular y, factor de necrosis tumoral. Sin embargo, ninguna de estas proteínas, solas o combinadas, se comportan como biomarcadores diagnósticos confiables.

> Dolor. Los complejos mecanismos que sustentan el origen y mantenimiento del dolor pélvico asociado a la endometriosis se relacionan con la interacción entre los sistemas nerviosos periférico y central. En las mujeres con endometriosis existe un exceso de expresión de factores angiogénicos y neurogénicos en el líquido peritoneal, que se cree favorecen la supervivencia, vascularización y sensibilidad nociceptiva de las lesiones endometriósicas.

Estos factores son estimulados por el estradiol, las prostaglandinas y las citocinas, y sensibilizan las terminales de las fibras nerviosas sensitivas. Las lesiones endometriósicas envían señales nocivas a las neuronas de la raíz dorsal de la médula espinal y activan la microglía espinal para mantener el estímulo doloroso ,lo que resulta en un compromiso complejo y duradero de las neuronas interconectadas en el cerebro,  a través de sinapsis inhibidoras y excitatorias ascendentes y descendentes del sistema nervioso central (sensibilización central).

A su vez, esta sensibilización central está influenciada por muchos factores (por ej., cortisol) que afectan la forma en que el cerebro procesa el dolor. Por lo tanto, se sugiere que en la endometriosis, el complejo microambiente endocrino e inflamatorio que existe alrededor de los implantes contribuye a los mecanismos del dolor.

Sistemas modelo

La endometriosis ocurre espontáneamente solo en los seres humanos y los primates no humanos, por lo que se han desarrollo varios modelos experimentales, incluyendo el cultivo de células endometriales in vitro y modelos animales sofisticados (roedores autólogos como ratón y rata y primates no humanos), con el objetivo de investigar los procesos por los cuales los fragmentos de endometrio menstrual se implantan y crecen en sitios ectópicos, y también identificar nuevas oportunidades diagnósticas y terapéuticas.

La investigación en seres humanos se encuentra con muchas limitaciones, pero las nuevas tecnologías abren nuevas esperanzas. Hasta la fecha, la traducción de los hallazgos de la investigación animal a la clínica ha sido limitada.

> Cultivos celulares inmortalizados. Para abordar las limitaciones experimentales del uso de células primarias, ampliar el número de células y mitigar la variabilidad sujeto a sujeto, se han realizado intentos de inmortalizar el endometrio humano y las células endometriósicas mediante la transformación oncogénica o la prolongación de la división celular mediante la introducción de transcriptasa inversa de la telomerasa humana. Pero todavía es un procedimiento que requiere perfeccionamiento.

Diagnóstico, detección y prevención

En general, el tejido endometriósico se presenta en la cavidad abdominal, sobre todo en la pelvis. Aunque particularmente el endometrioma es bastante fácil de detectar usando las técnicas de  imagen convencionales (ecografía transvaginal o abdominal(,suele ser muy difícil descartar lesiones peritoneales.

Por otra parte, los síntomas y signos clínicos de la endometriosis generalmente son inespecíficos, lo que, junto con la falta de conocimiento de esta condición común, puede retrasar el diagnóstico.

Hasta la fecha, no existe ningún biomarcador clínicamente importante, o una combinación de biomarcadores para la detección o estratificación de la endometriosis. Por lo tanto, la visualización laparoscópica sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico, idealmente acompañada de la confirmación histológica.

Sin embargo, si no hay intención de tratar quirúrgicamente, la cirugía invasiva no suele ser necesaria si la finalidad es solo diagnóstica. Al ser una afección principalmente no maligna, un enfoque razonable de primera línea es evitar una intervención quirúrgica invasiva y costosa, con potencial morbilidad e incluso mortalidad. Lo recomendable es hacer o descartar el diagnóstico clínicamente y hacer tratamiento empírico.

Signos y síntomas

> Dolor y sintomatología asociada. La endometriosis no tiene síntomas específicos; las mujeres pueden ser asintomáticas, o presentar un solo síntoma, o con una combinación de síntomas de dolor de intensidad variable, común a muchas condiciones.

La endometriosis se asocia con:

  • dismenorrea
  • dolor abdominal cíclico o no cíclico
  • dolor pélvico durante o después del coito (dispareunia profunda)
  • alteraciones del ritmo intestinal
  • hematoquezia (en particular perimenstrual)
  • disuria recurrente, acompañada o no de macrohematuria cíclica
  • el antecedente de haber recibido múltiples ciclos de antibiótico a pesar de los urocultivos negativos
  • síndrome de cistitis intersticial

La endometriosis diafragmática puede manifestarse por dolor en el pecho y el hombro, y la ubicada en la región ileocecal o periapendicular, por dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. Suele haber síntomas de fatiga crónica (a menudo desestimados) pero se desconoce su mecanismo.

No se ha comprobado una correlación entre la intensidad del dolor y la extensión y ubicación de las lesiones. De hecho, el tratamiento médico y quirúrgico consigue el cese completo de los síntomas, lo que sugiere la complejidad del síntoma.

Para agregar mayor complejidad, algunos síntomas asociados a la endometriosis como el dolor y la hipermenorrea pueden tener su origen en la adenomiosis concomitante.

Finalmente, y de manera crucial, se ha demostrado la participación de sensibilizadores de dolor periféricos combinados. También podrían intervenir varias quimiocinas y citocinas que están presentes en abundancia en el líquido peritoneal.

Por otro lado, también habría cambios cerebrales en los mecanismos de sensibilización central, modificaciones dentro del sistema nervioso autónomo y alteraciones en el comportamiento y respuesta central a la estimulación nociva.

Sin embargo, todavía no se sabe si el diagnóstico y tratamiento precoz (por ej., durante la adolescencia, cuando las lesiones son superficiales y no tan graves y ) pueden proporcionar un beneficio a largo plazo.

Problemas de fertilidad. Casi el 30-50% de las mujeres con endometriosis tienen problemas de fertilidad. En presencia de esterilidad, particularmente en las mujeres que presentan síntomas de dolor, una de las causas posibles es la endometriosis, aunque aún no se conoce el mecanismo.

Las adherencias extensas asociadas a la endometriosis pueden provocar una alteración de la anatomía pélvica que obstaculiza mecánicamente la fertilización. Sin embargo, los procesos moleculares son menos claro y los cambios estructurales en la pelvis no explican la mayor incidencia de abortos involuntarios y complicaciones obstétricas en estas pacientes.

Se cree que la endometriosis tiene un efecto perjudicial sobre la calidad de los ovocitos. La endometriosis puede impartir un efecto tóxico directo sobre la corteza ovárica, o los ovarios pueden dañarse como resultado de una cirugía de ovario, las pueden reducir los niveles postoperatorios de la hormona Mülleriana, involucrada en la maduración del folículo.

Existe un gran debate sobre el efecto de la endometriosis en la receptividad uterina, pues los resultados de la investigación son discordantes. Los análisis moleculares y genéticos también son conflictivos. El hecho de que la extirpación quirúrgica o la erradicación de las lesiones en mujeres con lesiones principalmente peritoneales solo consigue un aumenta escaso de las tasas de embarazo espontáneo apoya la necesidad de mayor investigación.

Diagnóstico

Como se ha mencionado, el puntaje de la clasificación más utilizada, (puntaje I-IV de la AFS/ASRM) no muestra correlación entre la gravedad y la localización de los síntomas, es decir, las mujeres en la etapa I (leve) pueden experimentar síntomas severos de dolor y/o esterilidad, mientras que otras, con endometriosis IV (severa), pueden ser asintomáticas.

Esta discordancia podría explicarse por el hecho de que incluso los médicos experimentados no informan ni  clasifican a la endometriosis en forma consistente. Por otro lado, el sistema AFS/ASRM no reconoce la endometriosis extrapélvica.

Se han propuesto otros sistemas de clasificación, como el sistema ENZIAN (describe ubicación y extensión de la endometriosis profunda) pero actualmente no es aceptado en todas partes, posiblemente por su complejidad. Otro desafío en el diagnóstico, sobre todo de la endometriosis pélvica, es la ubicación del tejido endometriósico en el peritoneo parietal y los órganos pélvicos, porque las lesiones son muy pequeñas.

La endometriosis pélvica se puede dividir en 3 diferentes entidades:

1.     endometriosis peritoneal superficial

2.     endometrioma ("quistes de chocolate")

3.     endometriosis profunda se basa en factores como las posibles diferencias en la patogenia, distribución anatómica y diferencias morfológicas (por ej., en la distribución de las células epiteliales y glándulas del estroma).

Tal caracterización no siempre es directa, y existe una mala concordancia entre el color, la forma y la profundidad del tejido ectópico. Sin embargo, se espera que, con el tiempo, la aparición de nuevos datos moleculares y la disponibilidad de un enfoque estandarizado que permita determinar el fenotipo y el procesamiento de las muestras biológicas recolectadas, se puedan establecer subtipos funcionales, lo que mejorará el enfoque terapéutico.

El tejido endometriósico puede comprometer a la mayoría de los órganos. Las ubicaciones abdominales raras incluyen cicatrices (particularmente post cesárea) en el ombligo y la región subfrénica. A pesar de la falta de grandes estudios de cohortes, se ha descrito la endometriosis pleural, generalmente considerad como extraabdominal.

A pesar de su rareza, un metaanálisis de informes de casos y series de casos sugiere que las mujeres suelen presentarse con:

  • neumotórax (a veces recurrente) (menstrual y no menstrual (72% de los casos)
  • menos comúnmente con hemoptisis (14%)
  • hemotórax (12%)
  • masa pulmonar (2%).

> Imágenes. Las más usadas son la ecografía (abdominal o transvaginal) y la Resonancia Magnética Nuclear.

En manos de un operador experimentado, la ecografía tiene una elevada sensibilidad (91%) y especificidad (98%) para detectar la endometriosis profunda

La ecografía es la primera elección para investigar la endometriosis pélvica, ya que puede excluir el endometrioma. La sangre en los quistes de ovario revelada por la ecografía puede corresponder a quistes funcionales, los que en general se resuelven en forma espontánea, en 6 a 8 semanas. Por lo tanto, se recomienda repetir la ecografía. El endometrioma rara vez es la única manifestación de la endometriosis y debe motivar un estudio más profundo de la endometriosis.

En manos de un operador experimentado, la ecografía tiene una elevada sensibilidad (91%) y especificidad (98%) para detectar la endometriosis profunda. En un centro especializado, la ecografía transvaginal mostró un elevado poder predictivo negativo para el endometrioma y la endometriosis profunda, pero no está probado si este resultado sería el mismo en el contexto general. La IRM es casi igualmente exitosa para detectar la endometriosis profunda, pero es costosa y debe ser considerada en segundo lugar.

La ecografía no es útil para identificar las lesiones endometriales peritoneales debido a su pequeño tamaño. En su lugar, el uso de marcadores dinámicos de las adherencias asociadas a la endometriosis, como la inmovilidad de los órganos pélvicos durante la ecografía transvaginal (signo deslizante negativo), pueden indicar la enfermedad, pero no son confiables y requieren de un operador muy experimentado.

> Laparoscopia. La cirugía laparoscópica sigue siendo el estándar de oro para identificar y excluir la endometriosis pélvica. Sin embargo, puede ser altamente dependiente del operador. Las guías actuales recomiendan la evaluación estandarizada del abdomen y la pelvis. Una laparoscopia negativa realizada por un cirujano experimentado y meticuloso es muy sensible y en general debería tranquilizar a la paciente sobre la ausencia de lesiones endometriósicas.

Sin embargo, dos estudios demostraron que en el 6% de las mujeres mostraron lesiones endometriósicas en las muestras de biopsia peritoneal tomadas del peritoneo con aspecto sano en la laparoscopia. Un pequeño estudio de 45 mujeres con o sin dolor pélvico mostró que el uso intraoperatorio de azul de metileno intraperitoneal puede ayudar a visualizar lesiones peritoneales sutiles que de otro modo son invisibles.

Actualmente se están probando otras longitudes de onda lumínica para la laparoscopia. Lo ideal es que la endometriosis identificada visualmente sea confirmada por la histología.

Tratamiento

Cuando el objetivo principal es mejorar la fertilidad, no se recomienda el tratamiento médico, porque todos los medicamentos actuales utilizados para la endometriosis son hormonales e inhiben la ovulación. Por el contrario, si el problema principal es el dolor, el tratamiento médico es beneficioso, aunque la cirugía también podría estar indicada para ciertas pacientes.

La endometriosis es considerada una enfermedad prolongada, cuya historia natural es desconocida, y puede requerir un manejo a largo plazo, dependiendo de la edad de la paciente, el perfil de los síntomas y el deseo de fertilidad.

Esterilidad

La endometriosis pélvica extensa puede causar distorsión anatómica en forma mecánica, lo que potencialmente daña el recorrido del ovocito por las trompas de Falopio. Asimismo, el efecto bioquímico que puede causar puede ser perjudicial para la calidad del ovocito o la receptividad endometrial, pero es un proceso poco claro.

Las opciones terapéuticas para mujeres que intentan concebir son: la actitud expectante, la cirugía o, las técnicas de reproducción asistida (TAR). Como se dijo, el uso de hormonas, uno de los pilares del tratamiento del dolor asociado a la endometriosis, está contraindicado en mujeres que intentan concebir.

> Conducta expectante. En las mujeres con esterilidad sin dolor pélvico notable y con parámetros de fertilidad basales normales, es posible el manejo expectante, en especial para las pacientes jóvenes con solo un período de esterilidad corto.

En las pacientes mayores, en particular aquellas en quienes la evaluación sugiere una enfermedad más extensa que está provocando una distorsión anatómica, puede ser beneficioso reducir el tiempo de conducta expectante y considerar la fertilización por TRA y/o la cirugía.

> Cirugía. La cirugía tiene el objetivo de eliminar el tejido endometriósico, normalizar o mejorar la anatomía y eliminar las lesiones que contribuyen a un medio inflamatorio desfavorable en la pelvis y, potencialmente aumentar la fertilidad. Idealmente, la cirugía debe ser realizada por especialistas en esterilidad, en centros especializados.

Sin embargo, la cirugía puede no corregir por completo la distorsión anatómica y los insultos bioquímicos, e incluso podría afectar negativamente la fertilidad, al afectar la función ovárica (disminución de la reserva ovárica) o provocar otras adhesiones. Antes de considerar la cirugía se deben equilibrar la relación daño/beneficio. Las modalidades terapéuticas alternativas (como TAR) deben ser discutidas con la paciente.

En la en etapa I/II de AFS/ASRM, la cirugía laparoscópica (ablación o resección de la endometriosis) aumenta significativamente las tasas de embarazo espontáneo en comparación con la laparoscopia diagnóstica.

Debido al escaso aumento de las tasas de embarazo luego de la cirugía (subió del 18 al 26%), podría especularse si se justifican sus costos y riesgos, especialmente si se considera que un único intento de TAR suele generar una tasa de éxito similar.

Por lo tanto, aunque hay evidencia objetiva de que la cirugía es mejor que ningún tratamiento, no siempre es la mejor opción para mejorar la fertilidad en las pacientes con endometriosis en estadios I/II de AFS/ASRM. En cuanto al estadio IV, no hay estudios aleatorizados y el beneficio obtenido es menor que en las pacientes en grado II.

Por lo tanto en estas pacientes se deben considerar terapias alternativas como TAR, a menos que tengan dolor severo, un endometrioma grande (que podría causar la ruptura o limitar la recuperación del ovocito) o sospecha de malignidad.

La resección laparoscópica del endometrioma aumentó la tasa de embarazo espontáneo posterior, con menor tasa de recurrencia de quistes y síntomas de dolor en comparación con la ablación en mujeres que tenían subfertilidad previa documentada.

Este hallazgo indica que en las mujeres con endometrioma que tienen factores de esterilidad identificables, la cirugía aumenta la posibilidad de embarazo espontáneo. No obstante, como posible consecuencia adversa se debe tener en cuenta el compromiso de la reserva ovárica.

En la endometriosis profunda (rectovaginal y vesical y/o intestinal), el beneficio de la cirugía para la esterilidad es controvertido, aunque algunos estudios retrospectivos sugieren un beneficio. Estos posibles beneficios deben compensar el mayor riesgo de complicaciones, especialmente de la cirugía con resección intestinal.

D centros han desarrollado y validado una herramienta clínica, el Índice de Fertilidad de Endometriosis, que incluye parámetros como la edad, la duración de la esterilidad y el historial de embarazo, así como la gravedad de la endometriosis según el puntaje ASF/ASRM y, aspecto tubario, fimbrial y ovárico.

Esta herramienta predice las tasas de embarazo espontáneo en mujeres con endometriosis documentada quirúrgicamente y es útil para proporcionar tranquilidad a las pacientes con buen pronóstico, y evitar pérdida de tiempo y tratamiento en aquellas con mal pronóstico.

> Sin TAR. La evidencia apoya que la superovulación/inseminación intrauterina (SO/II) puede ser efectiva en mujeres con endometriosis. De hecho, algunos la recomiendan como método sin TAR, especialmente en pacientes con endometriosis en estadio i-II bajo tratamiento para la esterilidad, pero otros especialistas no la apoyan como indicación de rutina.

Otros sugieren hacer TAR como primera medida (antes de intentar SO/II), en particular en pacientes con endometriosis con reserva ovárica disminuida. Por otra parte, se ha considerado que SO/II no es rentable, en especial para la esterilidad asociada a la endometriosis.

> TAR. Este tratamiento, como la fertilización in vitro, puede eludir la trompa de Falopio y actualmente es el tratamiento más exitoso que puede ofrecerse a las mujeres con esterilidad asociada a la endometriosis.

Se sugiere que la endometriosis afecta negativamente los resultados del TAR, pero, en comparación con los tratamientos sin TAR, en las mujeres con endometriosis el TAR aumenta el ciclo de fecundidad, especialmente en aquellas con anatomía pélvica distorsionada. También puede minimizar el tiempo para lograr la concepción y, por lo tanto, se recomienda para las mujeres con reserva ovárica algo disminuida.

El tratamiento médico mediante la regulación negativa hormonal prolongada, con un agonista de la GnRH1 o un ACO antes del TAR, parece beneficiar los resultados del TAR, pero son resultados de estudios pequeños.

También se debe tener en cuenta que el tratamiento médico retrasa el comienzo del TAR, lo que podría afectar el resultado, sobre todo en pacientes de edad reproductiva avanzada. En la actualidad, la criopreservación de tejido embrionario u ovárico se considera una alternativa para las pacientes con riesgo elevado de insuficiencia ovárica, aunque la evidencia es escasa.

> Cirugía antes del TAR. El beneficio del tratamiento quirúrgico antes del TAR es controvertido. No hay evidencia de que la extirpación del endometrioma antes del TAR mejore las tasas de embarazo. Por otra parte, ha sido ampliamente demostrado que la cirugía ovárica disminuye la reserva ovárica, lo que provoca resultados desfavorables del TAR.

En consecuencia, ASRM y ESHRE recomiendan aplicar la regla de 'no cirugía antes del TAR', sobre todo en pacientes con reserva ovárica disminuida. Sin embargo, si el TAR se hace sin eliminar el endometrioma, éste puede infectarse, romperse y limitar la accesibilidad a los folículos.

Se especula con que la extirpación quirúrgica de la endometriosis profunda antes del TAR mejora las tasas de embarazo, pero la evidencia es muy limitada. La cirugía también puede reducir el dolor y detectar malignidad oculta, pero se deben calcular los riesgos quirúrgicos. La cirugía antes del TAR no es garantía para todas las pacientes, pero debe ser considerada cuando hay dolor, endometrioma grande o no se puede descartar la malignidad de manera confiable.

> Resultados obstétricos. Se ha informado una correlación entre los resultados obstétricos y neonatales. Hay informes de la correlación de la endometriosis con placenta previa, parto prematuro, peso bajo en relación con la edad gestacional y, necesidad de parto por cesárea.

En la endometriosis pélvica, el hemoperitoneo espontáneo en el embarazo es una complicación gestacional pero potencialmente letal. Algunas de estas observaciones pueden ser explicadas por la elevada frecuencia de adenomiosis concomitante en términos del desplazamiento miometrial de las glándulas del endometrio y el estroma en mujeres afectadas por endometriosis.

El entorno proinflamatorio también puede fomentar malos resultados obstétricos, ya que las consecuencias de la inflamación pueden manifestarse a nivel endometrial y sistémico. Por otra parte, las pacientes con endometriosis tienen contracciones uterinas con mayor frecuencia, amplitud y tono de presión basal, y alteraciones funcionales del tercio interno del miometrio, en comparación con los controles, lo que puede contribuir a resultados obstétricos pobres.

Dolor

Los implantes endometriósicos suelen asociarse a fibrosis y distorsión mecánica de las estructuras adyacentes. La endometriosis también induce el crecimiento de fibras nerviosas en la lesión, lo que podría influir en la actividad de las neuronas de todo el sistema nervioso central.

Sin embargo, en mujeres con dolor pélvico persistente, la endometriosis mínima también podría ser una coincidencia y no la causa. El dolor asociado a endometriosis puede tratarse con un enfoque médico o quirúrgico.

> Tratamiento médico. Como la endometriosis es una enfermedad estrógeno dependiente, el tratamiento médico tiene la finalidad de conseguir un medio hipoestrogénico o hiperprogestobgénico. Sin embargo, no erradica la enfermedad y comúnmente, las lesiones y los síntomas reaparecen al suspender la terapia. La elección del tratamiento depende de su efectividad, efectos adversos, seguridad a largo plazo, costos y disponibilidad.

Los ACO contienen estrógeno y progestina, lo que induce la inhibición central de la secreción de gonadotrofina y la ovulación, y reducen la secreción de estrógeno ovárico. Estas hormonas pueden establecer un medio ambiente hiperprogestogénico e inducir la decidualización y posterior atrofia del endometrio ectópico.

Por otra parte, el estrógeno inhibe la secreción central de gonadotrofina y la ovulación y reduce los niveles séricos globales de estrógeno. La administración continua (no cíclica) de ACO suele provocar amenorrea, la que es particularmente beneficioso en mujeres con dismenorrea.

La evidencia respalda su eficacia para el dolor asociado a la endometriosis, y actualmente se recetan como tratamiento de primera elección para el tratamiento prolongado, aunque en la endometriosis son usados sin licencia.

Los comprimidos de progestina sola inducen la atrofia de los implantes endometriales. El acetato de medroxiprogesterona, el acetato de noretisterona 2 y el dienogest están respaldados por evidencia y se recetan comúnmente para las mujeres con contraindicaciones de los ACO, o como tratamiento de primera línea.

Los dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel también son efectivos para reducir la dismenorrea. Los agonistas de la GnRH que se administran en forma continua para suprimir la función pituitaria generan un medio ambiente hipoestrogénico y son muy efectivos contra el dolor. Sin embargo, los efectos adversos incluyen la desmineralización ósea y síntomas vasomotores, como sofocos y sudores nocturnos.

Como la interrupción de los agonistas de la GnRH es seguida de la reaparición de los síntomas, se preconiza el uso de la terapia 'add-back' (agregado de estrógeno y progestina en dosis bajas), con el fin prolongar el uso de los agonistas de la GnRH.

Sin embargo, el tratamiento combinado de agonistas de la GnRH y la terapia add-back es costoso y se recomienda solo en pacientes seleccionadas que no responden a la terapia de primera línea, o que tienen condiciones (por ej., obesidad, enfermedad pulmonar) que hacen que la cirugía sea de alto riesgo.

La terapia hormonal suele ir acompañada de analgesia directa con AINE, paracetamol (acetaminofeno) o varios opioides. Se están investigando otros fármacos como los inhibidores de la aromatasa, los moduladores selectivos de la progesterona (o del estrógeno), y agentes antiangiogénicos.

> Cirugía. La cirugía para la endometriosis tiene como objetivo eliminar destruir todas las lesiones visibles y restaurar la anatomía; el efecto sobre el dolor suele ser satisfactorio, aunque los síntomas pueden reaparecer después de la cirugía. Por consiguiente, los beneficios y los riesgos de complicaciones y recurrencia deben estar equilibrados.

En general, se prefiere la cirugía conservadora (resección de las lesiones sin extirpación de los ovarios y el útero) ya que la mayoría de las mujeres con endometriosis desean retener la posibilidad de concebir. La endometriosis peritoneal y el endometrioma pueden eliminarse en forma segura, con un beneficio considerable, ya que mejora la fertilidad y alivia del dolor.

También es efectiva la escisión de la endometriosis profunda que involucra al ligamento uterosacro, la vejiga o la vagina, pero los procedimientos son complejos y se acompañan de mayores tasas de complicaciones, particularmente cuando se hace la resección intestinal concomitante.

La endometriosis profunda que causa obstrucción intestinal o ureteral requiere resección y/o anastomosis, ya que el tratamiento médico es ineficaz debido a la fibrosis irreversible; en estos pacientes se debe considerar un enfoque multidisciplinario, con cirugía colorrectal y urológica.

La ablación laparoscópica del nervio uterosacro no mejora el dolor pélvico y no ofrece ningún beneficio adicional. La neurectomía presacra implica la interrupción de la inervación simpática del útero y se propone para reducir la dismenorrea, pero hay un gran riesgo de sangrado y estreñimiento postoperatorio.

A pesar de los efectos temporalmente satisfactorios de la cirugía, la enfermedad y los síntomas pueden reaparecer después de la misma, aunque la recurrencia de los síntomas no siempre implica la recurrencia de la enfermedad; en cambio, puede ser evidente la existencia de adenomiosis concomitante o sensibilización central del dolor.

Por consiguiente, para limitar la recurrencia después de la cirugía conservadora es muy importante el tratamiento médico. Se debe considerar el uso de ACO o progestinas a largo plazo, de preferencia hasta que se desee la concepción.

Calidad de vida

Los síntomas asociados con la endometriosis son conocidos por ejercer una carga sustancial en la vida personal y familiar de las mujeres que la padecen. Se ha comprobado menor rendimiento físico, laboral y en otras actividades. Como consecuencia, la endometriosis tiene un efecto socioeconómico sustancial en el individuo y en la sociedad en general.

Algunos trabajos han puesto a las consecuencias en la calidad de vida de la endometriosis en la misma categoría que las derivadas de otras condiciones crónicas como la diabetes mellitus tipo 2, la enfermedad de Crohn y la artritis reumatoidea.

Se han desarrollado y validado herramientas específicas para evaluar la calidad de vida específica para la endometriosis, como así un diario de dolor relacionado con la endometriosis, que tiene en cuenta la dismenorrea, el dolor pélvico no menstrual, la dispareunia, la actividad sexual, las actividades diarias y el uso de medicamentos de rescate.

Panorama

La endometriosis es una enfermedad enigmática parar la cual todavía existe una amplia gama de preguntas de la investigación para mejorar la vida de las pacientes que aún no ha sido respondida. En la actualidad, sociedades médicas de diferentes países están dedicadas a identificar las preguntas sin respuesta que los pacientes y los médicos coinciden en que son las más importantes.

Se requiere con urgencia el desarrollo y mejoramiento de opciones diagnósticas no invasivas para permitir un tratamiento precoz más efectivo y terapias no hormonales novedosas, con menos efectos adversos y que permitan mantener la posibilidad de concepción.

La investigación sobre la patogenia debe considerar que la endometriosis es una condición heterogénea para la cual es probable que se identifiquen subtipos con diferentes etiologías, lo que dará lugar a diferentes tratamientos y marcadores, tanto de diagnóstico como de estratificación.

En cuanto a los biomarcadores de endometriosis, si bien hay algunos prometedores, todavía no se han hallado biomarcadores clínicamente importantes que sean predictivos. Idealmente, los biomarcadores deberían obtenerse por medios no invasivos o mínimamente invasivos, como muestras biológicas (sangre, orina, saliva y endometrio), pero también pueden incluir imágenes y parámetros clínicos, o una combinación de ellos. Deben ser estables en todo el ciclo menstrual, con o sin el uso de una anticoncepción hormonal, y en presencia de otras patologías, como los fibroides uterinos.

Todas las terapias actualmente disponibles son hormonales. Aparte de sus efectos adversos, no son opciones viables a largo plazo para las mujeres que desean concebir. En consecuencia, los nuevos tratamientos necesitan centrarse en el alivio de los síntomas, sobre la base de una mejor comprensión de los mecanismos subyacentes el dolor pélvico asociado y la esterilidad .

A pesar de que se están desarrollando tratamientos médicos nuevos, la cirugía seguirá manteniendo su importante papel, en particular para las mujeres en estadios III/IV. Sin embargo, debe haber mayor conciencia de que la cirugía requiere profesionales entrenados y capacitados, para evitar dañar los órganos y tejidos pélvicos, la repetición de las operaciones y los malos resultados.