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EJERCICIO EN LA DEPRESION DEL EMBARAZO



Actividad física como estrategia contra la depresión perinatal

Dra. María Jiménez Jiménez

24 de octubre de 2018

Al menos 10% de las mujeres posparto presenta tristeza, ansiedad, falta de concentración e insomnio que amerita el diagnóstico de trastorno depresivo. La quinta edición del Manual de trastornos mentales lo identifica con el especificador de con inicio en torno al parto. En esta ocasión realizamos un análisis del programa de ejercicio en mujeres embarazadas publicado por investigadores españoles sobre su efecto en la depresión, acompañado por 2 editoriales de especialistas en psiquiatría y ginecología. Le invitamos a leer los 3 contenidos y compartir sus comentarios.

Según la Organización Mundial de la Salud la prevalencia de la depresión perinatal es mayor en países de ingresos bajos y medios, aproximadamente de 20%; se puede presentar desde los estadios iniciales de la gestación hasta 12 meses después del parto, posiblemente aumentando la morbilidad materno-fetal y del recién nacido; en la madre genera tristeza, miedo, ansiedad, insomnio o exceso de sueño, y sentimientos de incompetencia que disminuyen su autoestima, así como falta de confianza que reduce su capacidad para atender de forma óptima las necesidades del bebé, y en casos severos origina un trastorno obsesivo-compulsivo, llegando incluso al suicidio.

La depresión perinatal se ha relacionado con trastornos del neurodesarrollo fetal, tales como trastorno por déficit de atención con hiperactividad, y restricción del crecimiento intrauterino, al igual que con un peor control obstétrico. Ya en el puerperio la depresión puede llegar a ser incapacitante para la mujer, favoreciendo en el recién nacido estados de desnutrición, diarrea, bajo peso, interrupción precoz de la lactancia, así como afectación en los estados mental y emocional, debida al deterioro del vínculo materno-filial y los  cuidados que este conlleva. La detección precoz es fundamental para establecer la estrategia de tratamiento más adecuada, evitando así la evolución a las formas más graves e incapacitantes, que puede ser de hasta 50% con la intervención adecuada.

Ejercicio y depresión

No todas las mujeres aceptan tomar fármacos para esta patología por temor a los efectos que puedan tener en el feto o recién nacido durante la lactancia, aunque los riesgos son mínimos, por lo que el ejercicio físico disminuye de forma significativa su aparición en la parte final del embarazo, y el puerperio temprano se convierte en un arma terapéutica más de las herramientas disponibles para su combate y prevención.

Un estudio español evaluó el uso del ejercicio para las embarazadas con depresión perinatal.[1] La estrategia me parece fácilmente reproducible, económica y aplicable a la mayoría de la población gestante. Considero que la salud mental de la embarazada es un aspecto importante a evaluar, que lamentablemente con frecuencia descuidamos en la historia clínica, lo que hace que la depresión perinatal esté infradiagnosticada y tratada. Sería conveniente dedicar unos minutos en la primera visita gestacional para realizar un test de CES-D (Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos de Estados Unidos), repetirlo en el tercer trimestre, y posterior al nacimiento, para realizar una detección temprana y así derivar oportunamente a la mujer con un especialista (psiquiatra, psicólogo), al tiempo que establecemos una red de apoyo a la paciente.

La terapia cognitivo-conductual, el tratamiento farmacológico (si la anterior no es suficiente), y complementar con un programa de ejercicio físico y nutricional bien estructurado, como proponen en el artículo, 3 veces por semana en sesiones de 60 minutos y con una distribución de ejercicio concreta, pueden ser de valiosa ayuda.

El estudio "Sintomatología depresiva materna en México: Prevalencia nacional, atención y perfiles poblacionales de riesgo", liderado por la doctora Filipa de Castro, del Centro de Investigación en Salud Poblacional del Instituto Nacional de Salud Pública, analiza datos de 7.187 mujeres adultas, recabados en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, mostrando que la depresión entre mujeres con al menos un hijo menor de 5 años tiene una prevalencia en México de 19,9% (equivalente a 2 millones de mujeres), es decir, 1 de cada 5 mujeres presenta un cuadro depresivo que, de no ser detectado y atendido, se podría prolongar y agravarse.[2]

A raíz de este estudio se iniciaron programas en los principales servicios de salud pública, que siguen siendo insuficientes, ya que hay una parte importante de la población que no pertenece o no puede acceder a los mismos, siendo además la que más factores de riesgo tiene de sufrir.

Beneficios del ejercicio

El ejercicio físico es conocido por mejorar los estados depresivos, por lo que la recomendación siempre está presente; no conozco ningún programa de ejercicio físico tal como el descrito, en el artículo español, con la finalidad de disminuir la incidencia de depresión perinatal. Sin embargo, teniendo en cuenta que México es uno de los países con mayor prevalencia de embarazadas con sobrepeso y obesidad y, por tanto, de diabetes gestacional, en estas el ejercicio físico forma parte esencial de las estrategias de tratamiento, aunado a un programa nutricional adecuado, lo que sin duda ayudaría a la salud mental de todas las pacientes incluidas en estos programas, de forma no intencional.

Es muy importante desde la primera vez que tengamos contacto con nuestras pacientes, desestigmatizar los problemas de salud mental y generar un ambiente de confianza, para que tengan la total libertad de decirnos cómo se sienten en cada momento

Además, a nivel epigenético, la liberación de múltiples sustancias durante el ejercicio físico en la embarazada tiene un efecto beneficioso en la remodelación de los circuitos de recompensa neuronales del feto, haciéndolo más propenso a realizar ejercicio en la edad adulta, en comparación con aquellos cuyas madres no realizaban ejercicio con regularidad, sin olvidar los efectos beneficiosos que tiene en la mujer, como disminución de los niveles de glucosa en sangre, aumento de la sensibilidad a la insulina, utilización de glucosa en los tejidos periféricos, control de la ganancia ponderal, reducción de las cifras de presión arterial, y una sensación de bienestar general sin que aumente la probabilidad de parto pretérmino, reduciendo además los efectos metabólicos en la descendencia a largo plazo.

Retos ante la depresión perinatal

Considero que lo más importante en la depresión perinatal no es tratarla, sino diagnosticarla o, al menos, identificar aquellas de nuestras gestantes que están en un mayor riesgo, a fin de hacer una intervención temprana, ya que una característica de estas mujeres es un peor control obstétrico y podemos perderlas en su seguimiento, agravando el problema para ellas y los recién nacidos, quedando fuera de una red de ayuda adecuada.

Los resultados son esperanzadores, sin embargo, existen ciertas limitaciones del estudio, como bien comentan los autores:

·         Todas aquellas pacientes asignadas al grupo intervención llevaron a cabo un programa de ejercicio físico grupal, donde la socialización supuso un apoyo emocional que se reflejó positivamente en los resultados, a diferencia de las asignadas al grupo control, que carecían de esta socialización, lo que afectó negativamente.

·         El método de aleatorización en el que se obtuvieron dos grupos homogéneos, pero con distinto número de participantes, provocó que la muestra del grupo control quedara reducida por debajo del número necesario para conseguir potencia estadística, que en este caso eran 50 participantes, lo que puede afectar la validez de los resultados.

·         El estudio solo se prolongó hasta la sexta semana de puerperio. Sabemos que durante las dos primeras semanas se produce el llamado Baby blue o tristeza puerperal, que es “fisiológico”, por la variación brusca producida en los niveles hormonales tras el parto, pero que se resuelve espontáneamente en 15 días; si persiste se convierte en depresión puerperal y esta se puede prolongar hasta 12 meses, de forma que realmente los resultados no son suficientes, y sería necesario ir más allá. En mi práctica clínica diaria identifico un mayor pico de incidencia en el cuarto mes después del parto, coincidiendo con la pérdida de cabello o efluvio telógeno que se activa igualmente con la caída brusca de niveles hormonales, y que afecta de forma importante a 70% de las mujeres en el puerperio, aunado a la frustración por la lentitud en la reversión de los cambios que el embarazo generó en sus cuerpos.

·         El estudio no revela el mecanismo del parto (espontáneo o inducido, eutócico o cesárea), y tampoco indica si hubo complicaciones en el recién nacido, factores que considero importantes por el impacto que pueden tener en el estado anímico materno.

Punto de vista

Por experiencia como madre y como médica especialista en ginecología y obstetricia, puedo decir que no es fácil cuidar de un bebé totalmente dependiente cuando casi eres incapaz de cuidar de ti misma; que no es fácil reconocer que tienes pensamientos contra tu entorno, tu bebé y contra ti misma, que tienes miedos que nunca habías tenido y que no encuentras una salida, pero lo más difícil de todo es hablarlo, por temor a la reacción de los demás, cuando todos te dicen que eres afortunada, que estás viviendo una experiencia maravillosa y no puedes gritarle al mundo que estás enferma por dentro. Por esto es muy importante desde la primera vez que tengamos contacto con nuestras pacientes, desestigmatizar los problemas de salud mental y generar un ambiente de confianza, para que tengan la total libertad de decirnos cómo se sienten en cada momento y así utilizar todas las estrategias disponibles para ayudarlas a ellas y a sus recién nacidos.